Dorëzimi i turnit: çfarë humbet

Në këtë numër

Dy turne të mira mund ta humbasin prapë atë që qëndron mes tyre. Dorëzimi janë ato pak minuta ku dija e një turni bëhet puna e turnit tjetër, ose nuk bëhet. Ky numër pyet çfarë humbet aty, dhe çfarë ndryshoi aty ku dorëzimit iu dha një strukturë.

Lord Cullen gjeti se turni i natës në Piper Alpha nuk e dinte që mungonte një valvul sigurie, sepse dorëzimi nuk e kishte thënë. Në një rafineri, asnjë nga pesëmbëdhjetë dorëzimet e vëzhguara nuk i kishte të gjitha sjelljet e sigurta; pas regjistrave të strukturuar, 71% e të pyeturve panë regjistra më të mirë. Në nëntë spitale, dorëzimi I-PASS shkoi bashkë me 23% më pak gabime mjekësore; në një studim të mëvonshëm me 32, dorëzimet e plota me gojë u rritën nga 20% në 66%. Gjashtë shenja dhe një kartë e mbyllin numrin.

Stiven Janaqi, Redaktor

Tema kryesore

Valvula që nuk e përmendi askush

Në mbrëmjen e 6 korrikut 1988, një valvul sigurie e presionit në platformën Piper Alpha ishte hequr për riparim; në vend të saj ishte vënë një fllanxhë e verbër. Kur ra një pompë kondensati, turni i natës u nis ta ndezë pompën tjetër, atë që ishte në mirëmbajtje.

• 1987 Një aksident vdekjeprurës në platformë; kompania pranon fajin, mes të tjerash, për komunikim të dobët nga turni i ditës te ai i natës.
• 1988 6 korrik, mbrëmja: dorëzimet mes operatorëve dhe mirëmbajtjes nuk thonë që valvula e sigurisë 504 mungon.
• 21:45 Një pompë injektimi kondensati ndalon; turni i natës i drejtohet tjetrës.
• 22:00 Shpërthimi i parë. Nga 226 burra në platformë, 165 vdesin; 61 mbijetojnë.

Lord Cullen e gjeti burimin e mosdijes së turnit të natës te dështimet në përcjelljen e informacionit në dorëzimin e turnit dhe te leja e punës. Nuk kishte procedura të shkruara për dorëzimet, dhe mirëmbajtja nuk shënohej gjithmonë në regjistrat e operatorëve.

Leximi ynë

Paralajmërimi erdhi një vit më parë, me një vdekje dhe një pranim faji. Mënyra e dorëzimit nuk ndryshoi.

Nga raporti Cullen (1990), paragrafët 1.4–1.11, 11.13 dhe 11.16; orët janë përafrime të raportit. Shkaqet ishin shumë; kjo faqe ndjek dorëzimin. Dëshmitarët i thanë hetimit se mënyra e dorëzimit nuk kishte ndryshuar pas 1987-s.

Burimi: The Hon. Lord Cullen, Department of Energy, HMSO, 1990

Shifrat

Pesëmbëdhjetë dorëzime, një rafineri

Më 1994–95, psikologu Ronald Lardner punoi me një rafineri të madhe nafte në Britani që nuk kishte pasur incident nga dorëzimi, por shihte vend për përmirësim. Vëzhgoi pesëmbëdhjetë dorëzime operatorësh me një listë sjelljesh të sigurta, pastaj ndihmoi stafin të hartonte regjistra të strukturuar për rreth 55 poste.

• 0 / 15 dorëzime të vëzhguara i kishin të gjitha sjelljet e sigurta; vetëm një marrës mbajti shënime
• 20% nuk treguan asnjë shenjë përgatitjeje; dorëzimet zgjatën 1 deri në 11 minuta

38 punonjës të pyetur rreth 3 muaj pas regjistrave të strukturuar (1999): Kishte nevojë për përmirësim 66%, Regjistrat plotësohen më mirë 71%, Dorëzimet bëhen më mirë 66%.

Leximi ynë

Çdo dorëzim u bë sy më sy, dhe prapë asnjë nuk i kishte të gjitha. Të flasësh nuk do të thotë ende të dorëzosh.

Një rafineri, një turn i vëzhguar, mendime e jo numërime gabimesh; shiritat janë pjesë të 38 të pyeturve. Artikulli mban datën 1999. Lexuar i plotë në faqen e HSE-së.

Burimi: Ronald Lardner, The Keil Centre, 1999

Modeli

Çfarë mbart dorëzimi

HSE e përshkruan një dorëzim të mirë në tri pjesë: ai që largohet përgatitet, të dy palët e kalojnë së bashku, dhe ai që vjen kontrollon para se të marrë përgjegjësinë. Dy struktura e mbushin pjesën e mesit: njëra nga një rafineri, tjetra nga spitalet.

Regjistri i rafinerisë, gjithmonë

• Siguria
• Mirëmbajtja dhe problemet teknike
• Puna e mbetur
• Komentet
• Nënshkrimet e autorëve

I-PASS, spitalet

• Rëndesa e gjendjes
• Përmbledhja e pacientit
• Lista e veprimeve
• Vetëdija për situatën dhe planet rezervë
• Përmbledhja nga marrësi

Të dyja listat e vënë të parën pikën kritike, sigurinë ose rëndesën e gjendjes, dhe e mbajnë atë që mbetet për t'u bërë veç asaj që ndodhi. I-PASS mbyllet me marrësin që thotë çfarë kuptoi: kontrolli i HSE-së, i bërë pjesë e vetë dorëzimit.

Leximi ynë

Një listë vendos çfarë thuhet çdo herë, kushdo qoftë i lodhur ose i ri. Përsëritja nga marrësi tregon nëse u dëgjua.

Pesë kategoritë e detyrueshme të rafinerisë siç i rendit Lardner; postet shtuan të tjera kur duheshin. I-PASS siç e shpjegojnë Starmer et al. (2023). Krahasimi është i redaksisë.

Burimet: Health and Safety Executive, 2024; Ronald Lardner, The Keil Centre, 1999; A. J. Starmer et al., Journal of Hospital Medicine 18(1), 2023

Çfarë thotë kërkimi

Pesë shkronja, dy studime

Në programet e specializimit në pediatri në nëntë spitale, një program dorëzimi i ndërtuar mbi I-PASS shkoi bashkë me rënien e gabimeve mjekësore nga 24,5 në 18,8 për 100 shtrime (2014). Amy Starmer dhe kolegët e çuan pastaj në 32 spitale, 12 prej tyre spitale komunitare, me 18 muaj mbështetje nga trajnues.

Dorëzime të vëzhguara në 32 spitale, para dhe pas (2023): Me gojë, të pesë elementet: Para 20%, Pas 66%; Me shkrim, të pesë elementet: Para 10%, Pas 74%; Përmbledhja e marrësit shumë e mirë a më mirë: Para 31%, Pas 83%.

Dëmi i lidhur me dorëzimet, siç e raportuan mjekët specializantë, ra me 47% për person në vit. Në nëntë spitalet, dorëzimet me gojë zgjatën 2,4 minuta për pacient para dhe 2,5 pas: struktura nuk i zgjati.

Leximi ynë

Programi ishte më shumë se një shkurtesë: me të erdhën trajnimi, vëzhgimi i dorëzimeve të vërteta dhe mbështetja.

Krahasime para dhe pas; vëzhguesit e dinin fazën, dhe dëmi u vetëraportua (u përgjigjën 58,6%). Studimi i 2023-s u lexua i plotë; ai i 2014-s nga abstrakti, 10.740 shtrime.

Burimet: A. J. Starmer et al., Journal of Hospital Medicine 18(1), 2023; A. J. Starmer et al., New England Journal of Medicine 371(19), 2014 (përmes abstraktit në PubMed dhe Starmer-it et al. (2023))

Si matet

Shiko një dorëzim

Të dy studimet i shikuan dorëzimet në vend që të pyesnin për to. Një menaxher mund të bëjë të njëjtën gjë: të ndjekë një dorëzim në javë dhe të shënojë çfarë ka, pa ndërhyrë.

• E përgatitur. shënime ose regjistër gati para se të vijë ai që merr turnin
• Sy më sy, pa ndërprerje. me gojë dhe me shkrim bashkë, larg dorëzimeve të tjera
• Siguria e thënë e para. pajisjet jashtë punës, puna në vazhdim mes dy turneve
• E hapura veç të mbyllurës. çdo çështje e hapur me një emër dhe një orë
• E përsëritur nga marrësi. marrësi përmbledh dhe pyet; dorëzuesi korrigjon
• Rreziku i lartë i shënuar. pas një mungese të gjatë, te dikush i ri, në një gjendje jo normale

Leximi ynë

Numëro shenjat, jo minutat. Një dorëzim i shkurtër me të gjashtat është më i mirë se një i gjatë me tri.

Shenjat mbështeten te parimet e HSE-së, te lista e sjelljeve të sigurta e Lardner-it dhe te I-PASS; përzgjedhja dhe pjesëmarrja javore janë të redaksisë. Lodhja në fund të turnit është te Nr. 89, turnet te Nr. 45.

Burimet: Health and Safety Executive, 2024; Ronald Lardner, The Keil Centre, 1999; A. J. Starmer et al., Journal of Hospital Medicine 18(1), 2023

Mjeti i numrit

Karta e dorëzimit

Një kartë për çdo dorëzim, e shkruar para se të mbarojë turni dhe e lexuar bashkë sy më sy. Mjeti Shift Handover i mban çështjet e hapura me një përgjegjës dhe i çon ato të pazgjidhurat te turni tjetër.

1. Gjendja tani sa serioze janë gjërat: normale, për t'u ndjekur, ose jo normale
2. Siguria dhe puna në vazhdim pajisjet jashtë punës, lejet, punët që kalojnë mes turneve
3. Çështjet e hapura secila me gjendjen, një përgjegjës dhe një orë; të zgjidhurat veç
4. Nëse … atëherë çfarë mund të ndodhë në turnin tjetër, dhe çfarë bëhet nëse ndodh
5. Përsëritja e marrësit me fjalët e marrësit; pyetjet e bëra dhe përgjigjet
6. Dorëzuar ora dhe të dy emrat

Karta është propozim i redaksisë, i ndërtuar mbi regjistrin e rafinerisë, I-PASS dhe parimet e HSE-së; eseja e lidhur më poshtë tregon praktikën e vetë autorit në dorëzim.

Burimet: Ronald Lardner, The Keil Centre, 1999; A. J. Starmer et al., Journal of Hospital Medicine 18(1), 2023; Health and Safety Executive, 2024

Më shumë te eseja: Pse dorëzimi i turnit është një nga proceset më të nënvlerësuara

Hape mjetin: Dorëzimi i turnit

Burimet dhe metoda

Çdo shifër ka një burim.

Shifrat e këtij numri vijnë nga burimet më poshtë. Viti tregon sa e re është secila.

• The Hon. Lord Cullen, Department of Energy, HMSO, “The Public Inquiry into the Piper Alpha Disaster (Cm 1310)”, 1990. https://www.hse.gov.uk/offshore/piper-alpha-disaster-public-inquiry.htm
• Health and Safety Executive, “Shift handover (Human factors: common risks)”, 2024. https://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/shift-handover.htm
• Ronald Lardner, The Keil Centre, “Safe communication at shift handover: setting and implementing standards”, 1999. https://www.hse.gov.uk/humanfactors/assets/docs/standards.pdf
• A. J. Starmer et al., New England Journal of Medicine 371(19), “Changes in Medical Errors after Implementation of a Handoff Program”, 2014 (përmes abstraktit në PubMed dhe Starmer-it et al. (2023)). https://doi.org/10.1056/NEJMsa1405556
• A. J. Starmer et al., Journal of Hospital Medicine 18(1), “Implementation of the I-PASS handoff program in diverse clinical environments: A multicenter prospective effectiveness implementation study”, 2023. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10964397/

Metoda editoriale

Çdo shifër u kontrollua për vitin, botuesin dhe çfarë mat, te teksti i plotë kur u hap. Burimi i lexuar vetëm te një përmbledhje, një abstrakt ose copa shënohet me “përmes”. Shifra që nuk u konfirmua te ajo që u lexua shënohet si e tillë në faqen e vet, ose lihet jashtë. Interpretimi i redaktorit shënohet “Leximi ynë”.

Redaktuar nga Stiven Janaqi, që përgjigjet për të; “redaksia” në këtë botim është ai. Tekstet, përkthimet, faqosja dhe kontrolli i shifrave te burimet e tyre bëhen në seanca pune me Claude, një model AI i Anthropic. Si bëhet kjo faqe