Zgjidhja e problemeve me A3 dhe Pareto

Në këtë numër

Çdo operacion ka probleme që kthehen çdo javë: e njëjta nisje me vonesë, e njëjta pjesë që mungon, e njëjta ankesë. Ky numër flet për diferencën mes kalimit të turnit dhe sigurimit që problemi të mos kthehet.

Studiuesit që ndoqën infermieret në nëntë spitale gjetën se shumica e problemeve anashkaloheshin dhe pak arrinin te dikush që mund ta hiqte shkakun. Diagrami Pareto tregon ku të nisësh; Joseph Juran i vuri idesë emrin e Paretos dhe më vonë pranoi se ishte emri i gabuar. Toyota e vë një problem të tërë, nga sfondi te ndjekja, në një fletë A3. Një studim me 18 projekte në një spital sugjeron se ndjekja e hapave ka rëndësi.

Stiven Janaqi, Redaktor

Tema kryesore

Anashkaluar, jo zgjidhur

Anita Tucker dhe Amy Edmondson ndoqën infermieret në nëntë spitale ndërsa përballeshin me dështime në punën e përditshme, dhe shënuan çfarë bënin më pas.

• 239 orë vëzhgim në pavijone
• 26 infermiere të ndjekura gjatë turneve
• 9 spitale

Zgjidhja e rendit të parë

• Infermierja gjen një mënyrë për ta anashkaluar problemin
• Pacienti merr shërbimin, turni vazhdon
• Shkaku mbetet aty ku ishte

Zgjidhja e rendit të dytë

• Infermierja merret me problemin e çastit
• dhe i tregon dikujt që mund ta ndryshojë shkakun
• Turni tjetër mund të mos e hasë më

Anashkalimi ishte reagimi mbizotërues. Infermieret nuk ishin të pakujdesshme: nën presionin e kohës e kryen punën, dhe duke e bërë këtë e mbajtën problemin larg syve të atyre që mund ta hiqnin.

Leximi ynë

Anashkalimi e zgjidh problemin për një turn. Por edhe e fsheh nga të gjithë ata që mund të siguronin që të mos kthehej.

Burimi: Anita L. Tucker & Amy C. Edmondson, California Management Review, 2003

Parimi

Një parim me emër të gabuar

Në mesin e viteve '20, një inxhinier i ri, Joseph Juran, vuri re se defektet e cilësisë nuk janë të barabarta në shpeshtësi: pak lloje përbëjnë shumicën e tyre. Vite më vonë, idesë i vuri emrin e ekonomistit italian Vilfredo Pareto.

• 1896 Pareto boton punën e tij për shpërndarjen e pabarabartë të të ardhurave.
• Vitet '20 Juran sheh se pak lloje defektesh përbëjnë shumicën.
• 1974 “Mea culpa” e Juranit: emri ishte gabim. Mbetet sidoqoftë.

U detyrova të pranoj se gabimisht i kisha vënë parimit emrin e gabuar.

Kështu e tha Juran në 1974. E kishte quajtur “parimi i pakëve vendimtarë dhe shumëve të parëndësishëm”. Pareto kishte shkruar për pasurinë dhe të ardhurat, jo për defektet; hapi drejt cilësisë ishte i Juranit. Më vonë Juran preferoi “pakët vendimtarë dhe shumët e dobishëm”, që pjesa tjetër të mos lexohej si e pavlerë.

Leximi ynë

80/20 nuk është ligj i natyrës. Është një kujtesë që të numërosh para se të vendosësh ku të nisësh.

Punimi i Juranit mban datën 1974 te kopja e Juran Institute; një bibliografi e jep te Quality Progress në maj 1975.

Burimi: Joseph M. Juran, Juran Institute, 1974

Më shumë te eseja: Pareto dhe 5 Why në praktikë, jo në PowerPoint

Modeli

Një problem, një fletë

Raporti A3 është një praktikë që e nisi Toyota: problemi, analiza, kundërmasat dhe plani në një fletë të vetme A3, 297 × 420 mm. John Shook e quan rrëfim të standardizuar.

• Sfondi. Pse ky problem ka rëndësi tani.
• Gjendja aktuale. Çfarë ndodh sot, e vizatuar dhe e matur.
• Qëllimi. Çfarë do të ndryshojë, sa dhe deri kur.
• Analiza. Pse ndodh: shkaku pas shkakut.
• Kundërmasat. Çfarë do të ndryshojë, drejt shkakut, jo simptomës.
• Plani. Kush bën çfarë, deri kur.
• Ndjekja. Si kontrollohet rezultati, dhe çfarë ndodh nëse nuk vjen.

Shook shkruan se menaxherët e përdorin A3 për t'u mësuar të tjerëve të gjejnë shkakun rrënjë dhe të mendojnë me prova, dhe për t'i sjellë njerëzit dhe departamentet te një marrëveshje.

Leximi ynë

Fleta është e vogël me qëllim. Nëse problemi nuk futet në një faqe, ende nuk është kuptuar.

Pjesët ndjekin Shook dhe Lean Enterprise Institute; përshkrimet janë të redaksisë.

Burimet: Lean Enterprise Institute, 2014; John Shook, MIT Sloan Management Review, 2009

Si zbatohet

Tetë hapa dhe një kontroll

Në 2004, Toyota i mblodhi mënyrat e veta të zgjidhjes së problemeve te Toyota Business Practices: tetë hapa, nga përshkrimi i problemit deri te kthimi i zgjidhjes në standard të ri.

Planifiko

• 1 Qartëso problemin
• 2 Ndaje në pjesë
• 3 Vendos objektivin
• 4 Gjej shkakun rrënjë
• 5 Harto kundërmasat

Bëj, kontrollo, vepro

• 6 Zbatoji kundërmasat deri në fund
• 7 Kontrollo rezultatet dhe procesin
• 8 Bëje standard atë që funksionoi

Një studim i Ghosh dhe Sobek shqyrtoi 18 projekte përmirësimi në një spital. Projektet që ndoqën të gjithë hapat e rutinës së zgjidhjes së problemit u përmirësuan më shumë. Është një spital dhe një lidhje, jo provë.

Leximi ynë

Shumë përpjekje dështojnë te hapi i parë: problemi shkruhet si zgjidhje, “na duhen më shumë njerëz”, në vend që të shkruhet si diferencë mes asaj që duhet të ndodhë dhe asaj që ndodh.

Hapat janë të Toyota-s, me fjalët tona; grupimi në planifiko, bëj, kontrollo dhe vepro ndjek përmbledhjet e metodës.

Burimet: Toyota Motor Corporation, 2012; M. Ghosh & D. K. Sobek II, Journal of Health Organization and Management, 2015

Si matet

Diagrami Pareto në katër hapa

Siç e përshkruan ASQ, diagrami i rendit shtyllat nga më e gjata te më e shkurtra dhe i mbledh me një vijë.

• Zgjidh një masë. Një numër ose një kosto, për një periudhë.
• Grupo sipas shkakut. Kategori mbi të cilat mund të veprosh; “të tjera” në fund.
• Rendit dhe mblidh. Shtylla më e gjatë e para, pastaj përqindja që mblidhet. Nis nga e majta.
• Vizatoje sërish. Pas ndryshimit, për të njëjtën periudhë dhe të njëjtat kategori.

Lëndimet e raportuara sipas llojit, Britania e Madhe, 2024/25: Rrëshqitje, pengim ose rrëzim në të njëjtin nivel 30%, Trajtim, ngritje ose mbajtje peshash 17%, Goditje nga një objekt në lëvizje 10%, Akt dhune 10%, Rënie nga lartësia 8%.

Të renditura, dy llojet e para përbëjnë 47% të lëndimeve që raportuan punëdhënësit, pesë të parat 75%. Një A3 për sigurinë do të niste me dy shtyllat e para.

Të dhënat: HSE, lëndimet që punëdhënësit duhet t'i raportojnë (RIDDOR). Shumat dhe hapat janë të redaksisë.

Burimet: ASQ, 2026; Health and Safety Executive, 2025

Hape mjetin: Pareto 80/20

Mjeti i javës

Karta A3

Një fletë për një problem. Plotësoje me njerëzit që e bëjnë punën, dhe me laps: fleta ndryshon ndërsa mëson.

1. Problemi dhe pronari i tij me pak fjalë, një emër, një datë
2. Sfondi pse ka rëndësi tani
3. Gjendja aktuale çfarë ndodh sot, me një numër
4. Qëllimi çfarë ndryshon, sa, deri kur
5. Shkaku rrënjë pse, dhe sërish pse, derisa të arrish te diçka që mund ta ndryshosh
6. Kundërmasat dhe plani çfarë, kush, deri kur
7. Ndjekja kur kontrollon, dhe çfarë bën nëse numri nuk lëviz

Praktikë e propozuar nga redaksia. Pjesët ndjekin Lean Enterprise Institute dhe John Shook.

Burimi: Lean Enterprise Institute, 2014

Hape mjetin: 5 Whys

Burimet dhe metoda

Çdo shifër ka një burim.

Shifrat e këtij numri vijnë nga burimet më poshtë. Viti tregon sa e re është secila.

• Anita L. Tucker & Amy C. Edmondson, California Management Review, “Why Hospitals Don't Learn from Failures”, 2003. https://cmr.berkeley.edu/2003/02/45-2-why-hospitals-dont-learn-from-failures-organizational-and-psychological-dynamics-that-inhibit-system-change
• Joseph M. Juran, Juran Institute, “The Non-Pareto Principle; Mea Culpa”, 1974. https://www.juran.com/wp-content/uploads/2021/03/The-Non-Pareto-Principle-1974.pdf
• Lean Enterprise Institute, “Lean Lexicon: A3 report”, 2014. https://www.lean.org/lexicon-terms/a3-report/
• John Shook, MIT Sloan Management Review, “Toyota's Secret: The A3 Report”, 2009. https://sloanreview.mit.edu/article/toyotas-secret-the-a3-report/
• Toyota Motor Corporation, “75 Years of Toyota: Toyota Business Practices”, 2012. https://www.toyota-global.com/company/history_of_toyota/75years/text/leaping_forward_as_a_global_corporation/chapter4/section7/item4_a.html
• M. Ghosh & D. K. Sobek II, Journal of Health Organization and Management, “A problem-solving routine for improving hospital operations”, 2015. https://doi.org/10.1108/JHOM-09-2013-0191
• ASQ, “What is a Pareto Chart?”, 2026. https://asq.org/quality-resources/pareto
• Health and Safety Executive, “Kinds of accident statistics in Great Britain, 2025”, 2025. https://www.hse.gov.uk/statistics/causinj/index.htm

Metoda editoriale

Çdo shifër u kontrollua për vitin, botuesin dhe çfarë mat saktësisht. Kur faqja e botuesit nuk hapej, shifra u kontrollua te përmbledhje të pavarura dhe shënohet me “përmes”. Interpretimi i redaksisë shënohet “Leximi ynë”. Shifrat që nuk u konfirmuan nuk janë në numër.