Probleme lösen mit A3 und Pareto

In dieser Ausgabe

Jeder Betrieb hat Probleme, die jede Woche wiederkommen: derselbe späte Start, dasselbe fehlende Teil, dieselbe Beschwerde. Diese Ausgabe handelt vom Unterschied zwischen dem Überstehen der Schicht und der Gewissheit, dass das Problem nicht zurückkehrt.

Forschende, die Pflegekräfte in neun Kliniken begleiteten, fanden, dass die meisten Probleme umgangen wurden und nur wenige jemanden erreichten, der die Ursache beseitigen konnte. Das Pareto-Diagramm zeigt, wo man anfängt; Joseph Juran gab der Idee Paretos Namen und räumte später ein, dass es der falsche war. Toyota bringt ein ganzes Problem, vom Hintergrund bis zur Nachverfolgung, auf ein A3-Blatt. Eine Studie mit 18 Klinikprojekten legt nahe, dass es sich lohnt, den Schritten zu folgen.

Stiven Janaqi, Herausgeber

Titelthema

Umgangen, nicht gelöst

Anita Tucker und Amy Edmondson begleiteten Pflegekräfte in neun Krankenhäusern, wenn sie im Alltag auf Störungen trafen, und hielten fest, was sie dann taten.

• 239 Std. Beobachtung auf den Stationen
• 26 Pflegekräfte durch ihre Schichten begleitet
• 9 Krankenhäuser

Problemlösung erster Ordnung

• Die Pflegekraft findet einen Weg um das Problem herum
• Der Patient wird versorgt, die Schicht läuft weiter
• Die Ursache bleibt, wo sie war

Problemlösung zweiter Ordnung

• Die Pflegekraft löst das akute Problem
• und sagt es jemandem, der die Ursache ändern kann
• Die nächste Schicht trifft es vielleicht nicht mehr

Das Umgehen war die vorherrschende Reaktion. Die Pflegekräfte waren nicht nachlässig: Unter Zeitdruck erledigten sie die Arbeit und hielten das Problem dabei von denen fern, die es hätten beseitigen können.

Unsere Lesart

Ein Workaround löst das Problem für eine Schicht. Er verbirgt es aber auch vor allen, die dafür sorgen könnten, dass es nicht wiederkommt.

Quelle: Anita L. Tucker & Amy C. Edmondson, California Management Review, 2003

Das Prinzip

Ein Prinzip mit falschem Namen

Mitte der 1920er-Jahre bemerkte ein junger Ingenieur, Joseph Juran, dass Qualitätsfehler nicht gleich häufig sind: Wenige Arten machen die meisten aus. Jahre später gab er der Idee den Namen des italienischen Ökonomen Vilfredo Pareto.

• 1896 Pareto veröffentlicht seine Arbeit zur ungleichen Verteilung der Einkommen.
• 1920er Juran sieht, dass wenige Fehlerarten die meisten ausmachen.
• 1974 Jurans „Mea culpa“: Der Name war ein Fehler. Er bleibt trotzdem.

Ich musste gestehen, dass ich dem Prinzip irrtümlich den falschen Namen gegeben hatte.

So formulierte es Juran 1974. Er hatte es das Prinzip der „wenigen Wesentlichen und vielen Unwesentlichen“ genannt. Pareto hatte über Vermögen und Einkommen geschrieben, nicht über Fehler; der Schritt zur Qualität war Jurans. Später bevorzugte Juran „die wenigen Wesentlichen und die nützlichen Vielen“, damit der Rest nicht als wertlos gelesen wird.

Unsere Lesart

80/20 ist kein Naturgesetz. Es ist eine Erinnerung, erst zu zählen und dann zu entscheiden, wo man anfängt.

Jurans Aufsatz trägt in der Kopie des Juran Institute das Jahr 1974; eine Bibliografie führt ihn in Quality Progress, Mai 1975.

Quelle: Joseph M. Juran, Juran Institute, 1974

Mehr im Essay: Pareto und 5 Why in der Praxis, nicht in PowerPoint

Das Modell

Ein Problem, ein Blatt

Der A3-Bericht ist eine Praxis, die Toyota begründet hat: Problem, Analyse, Gegenmaßnahmen und Plan auf einem einzigen A3-Blatt, 297 × 420 mm. John Shook nennt ihn standardisiertes Erzählen.

• Hintergrund. Warum dieses Problem jetzt zählt.
• Ist-Zustand. Was heute passiert, gezeichnet und gemessen.
• Ziel. Was anders sein wird, um wie viel, bis wann.
• Analyse. Warum es passiert: die Ursache hinter der Ursache.
• Gegenmaßnahmen. Was sich ändert, gezielt auf die Ursache, nicht das Symptom.
• Plan. Wer macht was, bis wann.
• Nachverfolgung. Wie das Ergebnis geprüft wird und was geschieht, wenn es ausbleibt.

Shook schreibt, dass Führungskräfte das A3 nutzen, um anderen beizubringen, Grundursachen zu finden und mit Belegen zu denken, und um Menschen und Abteilungen zu einer Einigung zu bringen.

Unsere Lesart

Das Blatt ist absichtlich klein. Wenn das Problem nicht auf eine Seite passt, ist es noch nicht verstanden.

Die Abschnitte folgen Shook und dem Lean Enterprise Institute; die Beschreibungen stammen von der Redaktion.

Quellen: Lean Enterprise Institute, 2014; John Shook, MIT Sloan Management Review, 2009

Wie man es anwendet

Acht Schritte und eine Prüfung

2004 fasste Toyota seine Wege der Problemlösung in den Toyota Business Practices zusammen: acht Schritte, von der Beschreibung des Problems bis zur Lösung als neuem Standard.

Planen

• 1 Das Problem klären
• 2 Es zerlegen
• 3 Ein Ziel setzen
• 4 Die Grundursache finden
• 5 Gegenmaßnahmen entwickeln

Tun, prüfen, handeln

• 6 Die Gegenmaßnahmen umsetzen
• 7 Ergebnisse und Prozess prüfen
• 8 Was funktioniert hat, zum Standard machen

Eine Studie von Ghosh und Sobek untersuchte 18 Verbesserungsprojekte in einem Krankenhaus. Die Projekte, die allen Schritten der Problemlösungsroutine folgten, verbesserten sich stärker. Es ist ein Krankenhaus und ein Zusammenhang, kein Beweis.

Unsere Lesart

Viele Versuche scheitern an Schritt eins: Das Problem wird als Lösung formuliert, „wir brauchen mehr Leute“, statt als Lücke zwischen dem, was passieren soll, und dem, was passiert.

Die Schritte stammen von Toyota, in unseren Worten; die Gruppierung in Planen, Tun, Prüfen und Handeln folgt Zusammenfassungen der Methode.

Quellen: Toyota Motor Corporation, 2012; M. Ghosh & D. K. Sobek II, Journal of Health Organization and Management, 2015

Wie man es misst

Ein Pareto-Diagramm in vier Schritten

Wie ASQ es beschreibt, ordnet das Diagramm die Balken vom längsten zum kürzesten und summiert sie mit einer Linie auf.

• Ein Maß wählen. Eine Anzahl oder Kosten, über einen Zeitraum.
• Nach Ursache gruppieren. Kategorien, bei denen man handeln kann; „Sonstiges“ zuletzt.
• Sortieren und aufsummieren. Längster Balken zuerst, dann der laufende Prozentwert. Links anfangen.
• Neu zeichnen. Nach der Änderung, für denselben Zeitraum und dieselben Kategorien.

Gemeldete Verletzungen nach Art, Großbritannien, 2024/25: Ausrutschen, Stolpern, Sturz auf gleicher Ebene 30 %, Heben, Tragen, Handhaben 17 %, Von bewegtem Gegenstand getroffen 10 %, Gewalttat 10 %, Absturz aus der Höhe 8 %.

Sortiert machen die ersten beiden Arten 47 % der gemeldeten Verletzungen aus, die ersten fünf 75 %. Ein A3 zur Sicherheit begänne bei den ersten beiden Balken.

Daten: HSE, meldepflichtige Verletzungen (RIDDOR). Summen und Schritte stammen von der Redaktion.

Quellen: ASQ, 2026; Health and Safety Executive, 2025

Tool öffnen: Pareto 80/20

Werkzeug der Woche

Die A3-Karte

Ein Blatt für ein Problem. Mit den Menschen ausfüllen, die die Arbeit machen, und mit Bleistift: Das Blatt ändert sich, während man lernt.

1. Das Problem und wer es trägt in wenigen Worten, ein Name, ein Datum
2. Hintergrund warum es jetzt zählt
3. Ist-Zustand was heute passiert, mit einer Zahl
4. Ziel was sich ändert, um wie viel, bis wann
5. Grundursache warum, und noch einmal warum, bis zu etwas, das man ändern kann
6. Gegenmaßnahmen und Plan was, wer, bis wann
7. Nachverfolgung wann man prüft und was man tut, wenn sich die Zahl nicht bewegt

Eine Praxis, die die Redaktion vorschlägt. Die Abschnitte folgen dem Lean Enterprise Institute und John Shook.

Quelle: Lean Enterprise Institute, 2014

Tool öffnen: 5 Whys

Quellen und Methode

Jede Zahl hat eine Quelle.

Die Zahlen dieser Ausgabe stammen aus den folgenden Quellen. Das Jahr zeigt, wie aktuell jede ist.

• Anita L. Tucker & Amy C. Edmondson, California Management Review, “Why Hospitals Don't Learn from Failures”, 2003. https://cmr.berkeley.edu/2003/02/45-2-why-hospitals-dont-learn-from-failures-organizational-and-psychological-dynamics-that-inhibit-system-change
• Joseph M. Juran, Juran Institute, “The Non-Pareto Principle; Mea Culpa”, 1974. https://www.juran.com/wp-content/uploads/2021/03/The-Non-Pareto-Principle-1974.pdf
• Lean Enterprise Institute, “Lean Lexicon: A3 report”, 2014. https://www.lean.org/lexicon-terms/a3-report/
• John Shook, MIT Sloan Management Review, “Toyota's Secret: The A3 Report”, 2009. https://sloanreview.mit.edu/article/toyotas-secret-the-a3-report/
• Toyota Motor Corporation, “75 Years of Toyota: Toyota Business Practices”, 2012. https://www.toyota-global.com/company/history_of_toyota/75years/text/leaping_forward_as_a_global_corporation/chapter4/section7/item4_a.html
• M. Ghosh & D. K. Sobek II, Journal of Health Organization and Management, “A problem-solving routine for improving hospital operations”, 2015. https://doi.org/10.1108/JHOM-09-2013-0191
• ASQ, “What is a Pareto Chart?”, 2026. https://asq.org/quality-resources/pareto
• Health and Safety Executive, “Kinds of accident statistics in Great Britain, 2025”, 2025. https://www.hse.gov.uk/statistics/causinj/index.htm

Redaktionelle Methode

Jede Zahl wurde auf Jahr, Herausgeber und genaue Bedeutung geprüft. Wo die Seite des Herausgebers nicht erreichbar war, wurde sie an unabhängigen Zusammenfassungen geprüft und mit „über“ markiert. Die Deutung der Redaktion ist als „Unsere Lesart“ markiert. Zahlen, die sich nicht bestätigen ließen, stehen nicht in der Ausgabe.