Near miss: ngjarjet që gati ndodhën

Në këtë numër

Shumë nga ato që shkojnë keq në punë fillimisht gati shkuan keq. Ky numër flet për ngjarjet që përfunduan mirë falë fatit: si t'i vësh re, pse aq shpesh të qetësojnë në vend që të të paralajmërojnë, dhe çfarë bën një ekip me to para se të mbarojë fati.

Këshilli Kombëtar i Sigurisë në SHBA (NSC) e quan near miss një ngjarje që mund të shkaktonte dëm, ku vetëm një këputje me fat në zinxhirin e ngjarjeve e pengoi. Shkuma u shkëput nga e njëjta pjesë e rezervuarit të anijes në gjashtë fluturime, para atij që shkatërroi Columbia-n. Në eksperimentet e Catherine Tinsley-t dhe kolegëve, njerëzit që dëgjuan për një rrezik që nuk kishte lënë dëm morën më shumë rrezik. James Phimister dhe kolegët ndjekin një near miss në shtatë faza. Piramida e Heinrich-ut e 1931 është ende kudo; të dhënat e saj nuk kontrollohen dot.

Stiven Janaqi, Redaktor

Tema kryesore

Shkuma që kishte rënë më parë

Më 16 janar 2003, 81,7 sekonda pas nisjes, shkuma u shkëput nga rampa e majtë e mbajtëses (bipod) në rezervuarin e jashtëm të Columbia-s dhe goditi krahun e majtë. Më 1 shkurt anija u shkatërrua gjatë rikthimit në atmosferë; vdiq i gjithë ekuipazhi prej shtatë vetash. Bordi hetimor gjeti se e njëjta rampë kishte lëshuar shkumë edhe më parë.

• 1983 Humbja e parë e njohur e shkumës nga rampa. U regjistrua si anomali në fluturim, pastaj u mbyll.
• 1990–94 Edhe katër të tjera. Vetëm 72 nga 113 fluturime kishin pamje mjaft të mira për ta parë.
• 2002 Një humbje e madhe te STS-112, e regjistruar vetëm si “veprim” për t'u ndjekur.
• 2003 Humbja e shtatë e njohur godet krahun e Columbia-s.

Gjatë 22 vjetëve, shkroi Bordi, goditjet e shkumës u normalizuan në një çështje “mirëmbajtjeje”. NASA i etiketoi “in family”: problem i njohur, i analizuar dhe i kuptuar.

Leximi ynë

Një near miss që përsëritet mjaft herë nuk duket më si paralajmërim, por si provë se gjithçka është në rregull.

Shtatë raste të konfirmuara nga pamjet, rreth 10% e 72 fluturimeve me pamje. Bordi e quajti këtë model normalizim të devijimit.

Burimi: Columbia Accident Investigation Board, 2003

Shifrat

Kur fati të qetëson

Catherine Tinsley, Robin Dillon dhe Matthew Cronin pyetën 299 studentë biznesi nëse do të shkonin ende në një kroçerë të parimbursueshme, që një uragan e godiste me 30% mundësi. Disa lexuan se tri kroçerat e tyre të mëparshme kishin shkuar pa probleme; të tjerët njihnin edhe dikë që e kishte goditur uragani.

Do të shkonin ende në kroçerë, 2012: Pa probleme më parë, kujtohen vonesat 58,5%, Pa probleme më parë, kujtohet lëndimi 50,8%, Njihnin dikë të goditur, kujtohen vonesat 39,0%, Njihnin dikë të goditur, kujtohet lëndimi 32,8%.

Mënyra si tregohej shpëtimi i mëparshëm kishte më shumë rëndësi se kujtesa. Modeli u pa edhe në një detyrë evakuimi te 102 menaxherë emergjencash.

Leximi ynë

E njëjta ngjarje, e treguar si “s'ndodhi asgjë” ose si “gati ndodhi”, të çon në vendime të kundërta.

Studentë në një skenar, jo punonjës në punë. Vonesat kundrejt lëndimit nuk bënë diferencë domethënëse; dy llojet e near miss-it po.

Burimi: Catherine H. Tinsley, Robin L. Dillon & Matthew A. Cronin, Management Science 58(9), 2012

Modeli

Shtatë faza, nga raporti te rregullimi

James Phimister dhe kolegët e ndërtuan kornizën e tyre (2003) mbi më shumë se 100 intervista në 20 objekte kimike dhe farmaceutike. Ajo ndjek një near miss nëpër shtatë faza, që një objekt të gjejë hallkat e veta të dobëta.

Shtatë fazat

1. Identifikimi: dikush e sheh që diçka gati ndodhi
2. Raportimi: ngjarja raportohet
3. Përparësia dhe shpërndarja: sa serioze, kush e merr
4. Analiza e shkaqeve: pse ndodhi
5. Gjetja e zgjidhjes: çfarë do ta ndalte
6. Përhapja: e marrin vesh ata që preken
7. Zgjidhja: ndryshimi bëhet dhe rasti mbyllet

Studimi i rastit i NSC-së në 2013 shton kushtet: raportim pa ndëshkim, anonim nëse e do raportuesi, dhe i lehtë, ku çdo near miss hetohet për dobësitë e sistemit që qëndrojnë pas tij.

Leximi ynë

Shumica e programeve numërojnë fazën 2. Near miss-et humbasin te faza 1, kur s'i sheh askush, dhe te faza 7, kur s'i mbyll askush.

Artikullin e pamë vetëm si abstrakt; emrat e fazave ndjekin dy punime të mëvonshme që e citojnë. Leximi është i redaksisë.

Burimet: James R. Phimister, Ulku Oktem, Paul R. Kleindorfer & Howard Kunreuther, Risk Analysis 23(3), 2003 (përmes Abstract at IDEAS/RePEc; stages as cited by Abdul Majid & Shariff (2020) and Zhang et al. (2023), Process Safety Progress); National Safety Council, 2013 (përmes Listed on OSHA's alliance page; PDF read from a copy)

Më shumë te eseja: 6S pa poster: rregulli që shihet

Çfarë thotë kërkimi

300, 29, 1: çfarë tregon piramida

Në 1931, Herbert W. Heinrich vlerësoi se nga 330 aksidente, 300 nuk shkaktojnë lëndim, 29 një lëndim të lehtë dhe 1 një të rëndë. Duke i shqyrtuar të katër botimet në 2011, Fred Manuele nuk gjeti të dhëna pas raportit që të mund të kontrolloheshin.

Grupi i Heinrich-ut prej 330 aksidentesh, 1931: Pa lëndim 300, I lehtë 29, I rëndë 1.

Lëndim “i rëndë” ishte çdo rast i raportuar te një sigurues. Provat e mëvonshme janë të përziera. Në hekurudhat britanike, vetëm 3 nga 21 llojet e shkaqeve ndryshonin mes lëndimeve, dëmeve dhe near miss-eve (Wright & van der Schaaf). Në mbi 25.000 vende pune gjatë 13 vjetëve, më shumë incidente të lehta shkonin me një mundësi më të lartë për një vdekjeprurës, por forma e trekëndëshit varej nga si klasifikohej rëndësia (Yorio & Moore).

Leximi ynë

Nga near miss-et ia vlen të mësosh, sepse shpesh kanë shkaqe të përbashkëta me aksidentet. Kjo nuk e bën raportin ligj, as më pak lëndime të lehta premtim për më pak vdekje.

Heinrich-u citohet nga Manuele; librin nuk e pamë. Manuele citon edhe të dhëna dëmesh në SHBA: dëmet e vogla ranë më shpejt se të mëdhatë.

Burimet: H. W. Heinrich, McGraw-Hill, 1931 (përmes Quoted by Manuele, Professional Safety, 2011); Fred A. Manuele, Professional Safety 56(10), 2011; Linda Wright & Tjerk van der Schaaf, Journal of Hazardous Materials 111(1-3), 2004 (përmes Abstract at PubMed); Patrick L. Yorio & Susan M. Moore, Risk Analysis 38(4), 2018 (përmes Abstract at CDC Stacks and IDEAS/RePEc)

Si matet

Numëro mbylljen, jo vetëm raportet

NSC-ja e trajton raportimin e near miss-eve si tregues paraprijës, që përdoret bashkë me masa të tjera dhe i kthehet organizatës si informacion. Ajo paralajmëron kundër shpërblimit të drejtuesve për norma të ulëta lëndimesh të regjistruara: ky lloj nxitjeje ka treguar se e shtyp raportimin.

• Raportet në muaj. Prit që numri të rritet në fillim: më shumë raporte mund të thotë më shumë besim, jo më shumë rrezik.
• Pjesa e mbyllur. Raportet me një ndryshim të rënë dakord e të zbatuar, nga të gjitha raportet.
• Ditët deri te përgjigjja. Nga raporti deri kur raportuesi mëson çfarë ndodh më tej.
• Përsëritjet. I njëjti near miss sërish, pasi rasti i tij u mbyll.

Shembull hipotetik, një muaj në një depo pakosh

• Raportet: 18, nga 12
• Ndryshimet: 10 të rëna dakord, 6 të zbatuara
• Përgjigjja: 5 nga 18 raportuesit morën përgjigje brenda 7 ditëve

Rritja e numrit është lajm i mirë; mungesa është te tregimi i njerëzve çfarë ndryshoi raporti i tyre. Numrat janë të shpikur.

Katër masat dhe shembulli janë të redaksisë, sipas studimit të rastit të NSC-së dhe fazave të Phimister et al.

Burimet: National Safety Council, 2013 (përmes Listed on OSHA's alliance page; PDF read from a copy); James R. Phimister, Ulku Oktem, Paul R. Kleindorfer & Howard Kunreuther, Risk Analysis 23(3), 2003 (përmes Abstract at IDEAS/RePEc; stages as cited by Abdul Majid & Shariff (2020) and Zhang et al. (2023), Process Safety Progress)

Mjeti i numrit

Karta e near miss-it

Një kartë për çdo ngjarje, e plotësuar po atë ditë. Shkruaje si diçka që gati ndodhi, jo si diçka që nuk ndodhi; përshkruaj kushtet, jo personin.

1. Çfarë ndodhi ku, kur, çfarë pe; pa emra
2. Çfarë mund të kishte ndodhur përfundimi më i keq i mundshëm, dhe çfarë e ndali
3. Pse kushtet pas saj; pyet pse më shumë se një herë
4. Çfarë ndryshon një ndryshim që e heq kushtin, jo një kujtesë për të qenë i kujdesshëm
5. Kush e ndjek, deri kur një përgjegjës dhe një datë
6. I tregova raportuesit kur mori vesh personi që raportoi çfarë ndryshoi

Praktikë e propozuar nga redaksia, sipas studimit të rastit të NSC-së, shtatë fazave të Phimister et al. dhe near miss-eve të treguara si “gati ndodhi” te Tinsley et al.

Burimet: National Safety Council, 2013 (përmes Listed on OSHA's alliance page; PDF read from a copy); James R. Phimister, Ulku Oktem, Paul R. Kleindorfer & Howard Kunreuther, Risk Analysis 23(3), 2003 (përmes Abstract at IDEAS/RePEc; stages as cited by Abdul Majid & Shariff (2020) and Zhang et al. (2023), Process Safety Progress); Catherine H. Tinsley, Robin L. Dillon & Matthew A. Cronin, Management Science 58(9), 2012

Hape mjetin: 5 Whys

Burimet dhe metoda

Çdo shifër ka një burim.

Shifrat e këtij numri vijnë nga burimet më poshtë. Viti tregon sa e re është secila.

• Columbia Accident Investigation Board, “Columbia Accident Investigation Board Report, Volume I”, 2003. https://s3.amazonaws.com/akamai.netstorage/anon.nasa-global/CAIB/CAIB_lowres_full.pdf
• Catherine H. Tinsley, Robin L. Dillon & Matthew A. Cronin, Management Science 58(9), “How Near-Miss Events Amplify or Attenuate Risky Decision Making”, 2012. https://doi.org/10.1287/mnsc.1120.1517
• James R. Phimister, Ulku Oktem, Paul R. Kleindorfer & Howard Kunreuther, Risk Analysis 23(3), “Near-Miss Incident Management in the Chemical Process Industry”, 2003 (përmes Abstract at IDEAS/RePEc; stages as cited by Abdul Majid & Shariff (2020) and Zhang et al. (2023), Process Safety Progress). https://doi.org/10.1111/1539-6924.00326
• National Safety Council, “Near Miss Reporting Systems (case study, OSHA and NSC Alliance)”, 2013 (përmes Listed on OSHA's alliance page; PDF read from a copy). https://www.osha.gov/alliances/nsc/nsc
• H. W. Heinrich, McGraw-Hill, “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach”, 1931 (përmes Quoted by Manuele, Professional Safety, 2011).
• Fred A. Manuele, Professional Safety 56(10), “Reviewing Heinrich: Dislodging Two Myths From the Practice of Safety”, 2011. https://aeasseincludes.assp.org/professionalsafety/pastissues/056/10/052_061_F2Manuele_1011Z.pdf
• Linda Wright & Tjerk van der Schaaf, Journal of Hazardous Materials 111(1-3), “Accident versus near miss causation: a critical review of the literature, an empirical test in the UK railway domain, and their implications for other sectors”, 2004 (përmes Abstract at PubMed). https://doi.org/10.1016/j.jhazmat.2004.02.049
• Patrick L. Yorio & Susan M. Moore, Risk Analysis 38(4), “Examining Factors that Influence the Existence of Heinrich's Safety Triangle Using Site-Specific H&S Data from More than 25,000 Establishments”, 2018 (përmes Abstract at CDC Stacks and IDEAS/RePEc). https://doi.org/10.1111/risa.12869

Metoda editoriale

Çdo shifër u kontrollua për vitin, botuesin dhe çfarë mat saktësisht. Kur faqja e botuesit nuk hapej, shifra u kontrollua te përmbledhje të pavarura dhe shënohet me “përmes”. Interpretimi i redaksisë shënohet “Leximi ynë”. Shifrat që nuk u konfirmuan nuk janë në numër.