Beinahe-Ereignisse: was fast passiert wäre

In dieser Ausgabe

Vieles, was bei der Arbeit schiefgeht, wäre vorher schon fast schiefgegangen. Diese Ausgabe handelt von Ereignissen, die durch Glück gut ausgingen: wie man sie bemerkt, warum sie so oft beruhigen statt zu warnen, und was ein Team damit tut, bevor das Glück ausgeht.

Der US-amerikanische National Safety Council nennt ein Beinahe-Ereignis ein Ereignis, das hätte schaden können und bei dem nur eine glückliche Unterbrechung der Ereigniskette den Schaden verhinderte. Von derselben Stelle des Shuttle-Tanks löste sich Schaum auf sechs Flügen vor dem, der Columbia zerstörte. In Experimenten von Catherine Tinsley und Kollegen gingen Menschen, die von einer folgenlosen Gefahr gehört hatten, mehr Risiko ein. James Phimister und Kollegen verfolgen ein Beinahe-Ereignis über sieben Stufen. Heinrichs Pyramide von 1931 ist noch überall; ihre Daten lassen sich nicht prüfen.

Stiven Janaqi, Herausgeber

Titelthema

Der Schaum, der schon vorher fiel

Am 16. Januar 2003, 81,7 Sekunden nach dem Start, löste sich Schaum von der linken Bipod-Rampe des Außentanks der Columbia und traf den linken Flügel. Am 1. Februar zerbrach das Shuttle beim Wiedereintritt; alle sieben Besatzungsmitglieder starben. Die Untersuchungskommission fand, dass sich von derselben Rampe schon früher Schaum gelöst hatte.

• 1983 Erster bekannter Schaumverlust an der Rampe. Als Anomalie im Flug erfasst, dann abgeschlossen.
• 1990–94 Vier weitere. Nur 72 von 113 Flügen hatten Bilder, die gut genug dafür waren.
• 2002 Ein großer Verlust bei STS-112, nur als „Action“-Punkt erfasst.
• 2003 Der siebte bekannte Verlust trifft Columbias Flügel.

Über 22 Jahre, schrieb die Kommission, wurden Schaumtreffer zur „Wartungsfrage“ normalisiert. NASA nannte sie „in family“: ein bekanntes, analysiertes und verstandenes Problem.

Unsere Lesart

Ein Beinahe-Ereignis, das sich oft genug wiederholt, wirkt nicht mehr wie eine Warnung, sondern wie ein Beweis, dass alles in Ordnung ist.

Sieben durch Bilder bestätigte Fälle, rund 10 % der 72 Flüge mit Bildern. Die Kommission nannte das Muster eine Normalisierung der Abweichung.

Quelle: Columbia Accident Investigation Board, 2003

Die Zahlen

Wenn Glück beruhigt

Catherine Tinsley, Robin Dillon und Matthew Cronin fragten 299 Wirtschaftsstudierende, ob sie eine nicht erstattbare Kreuzfahrt antreten würden, die ein Hurrikan mit 30 % Wahrscheinlichkeit trifft. Manche lasen, ihre drei früheren Fahrten seien problemlos verlaufen; andere kannten zudem jemanden, dessen Fahrt getroffen wurde.

Würden die Kreuzfahrt antreten, 2012: Bisher problemlos, Hinweis auf Verspätung 58,5 %, Bisher problemlos, Hinweis auf Verletzung 50,8 %, Kannten Betroffene, Hinweis auf Verspätung 39,0 %, Kannten Betroffene, Hinweis auf Verletzung 32,8 %.

Wie das frühere Davonkommen erzählt wurde, zählte mehr als der Hinweis. Das Muster zeigte sich auch in einer Evakuierungsaufgabe bei 102 Fachleuten des Katastrophenschutzes.

Unsere Lesart

Dasselbe Ereignis, erzählt als „nichts ist passiert“ oder als „fast wäre es passiert“, führt zu gegensätzlichen Entscheidungen.

Studierende in einem Szenario, keine Beschäftigten bei der Arbeit. Verspätung oder Verletzung machte keinen signifikanten Unterschied, die beiden Arten von Beinahe-Ereignis schon.

Quelle: Catherine H. Tinsley, Robin L. Dillon & Matthew A. Cronin, Management Science 58(9), 2012

Das Modell

Sieben Stufen, von der Meldung zur Lösung

James Phimister und Kollegen stützten ihr Modell (2003) auf mehr als 100 Interviews an 20 Chemie- und Pharmastandorten. Es verfolgt ein Beinahe-Ereignis über sieben Stufen, damit ein Standort seine schwachen Glieder findet.

Die sieben Stufen

1. Erkennen: Jemand sieht, dass fast etwas passiert wäre
2. Melden: Das Ereignis wird gemeldet
3. Priorisieren und Verteilen: wie ernst, wer es übernimmt
4. Ursachenanalyse: warum es geschah
5. Lösungssuche: was es verhindern würde
6. Verbreiten: Die Betroffenen erfahren davon
7. Abschluss: Die Änderung ist umgesetzt, der Fall geschlossen

Die Fallstudie des National Safety Council von 2013 nennt die Bedingungen: Melden ohne Strafe, anonym, wenn die meldende Person es wünscht, und einfach, wobei jedes Beinahe-Ereignis auf die Schwächen im System dahinter untersucht wird.

Unsere Lesart

Die meisten Programme zählen Stufe 2. Verloren gehen Beinahe-Ereignisse in Stufe 1, wenn niemand sie sieht, und in Stufe 7, wenn niemand sie abschließt.

Den Artikel sahen wir nur als Zusammenfassung; die Namen der Stufen folgen zwei späteren Arbeiten, die ihn zitieren. Die Deutung stammt von der Redaktion.

Quellen: James R. Phimister, Ulku Oktem, Paul R. Kleindorfer & Howard Kunreuther, Risk Analysis 23(3), 2003 (über Abstract at IDEAS/RePEc; stages as cited by Abdul Majid & Shariff (2020) and Zhang et al. (2023), Process Safety Progress); National Safety Council, 2013 (über Listed on OSHA's alliance page; PDF read from a copy)

Mehr im Essay: 6S ohne Plakat: Ordnung, die man sieht

Was die Forschung sagt

300, 29, 1: was die Pyramide zeigt

1931 schätzte Herbert W. Heinrich, dass von 330 Unfällen 300 keine Verletzung verursachen, 29 eine leichte und 1 eine schwere. Fred Manuele prüfte 2011 alle vier Auflagen und fand keine prüfbaren Daten hinter dem Verhältnis.

Heinrichs Gruppe von 330 Unfällen, 1931: Keine Verletzung 300, Leicht 29, Schwer 1.

Als „schwer“ galt jeder Fall, der einer Versicherung gemeldet wurde. Spätere Prüfungen fallen gemischt aus. Bei britischen Bahnen unterschieden sich nur 3 von 21 Ursachenarten zwischen Verletzungen, Schäden und Beinahe-Ereignissen (Wright & van der Schaaf). In über 25.000 Arbeitsstätten über 13 Jahre gingen mehr leichte Vorfälle mit einer höheren Wahrscheinlichkeit eines tödlichen einher, doch die Form des Dreiecks hing davon ab, wie man die Schwere einteilte (Yorio & Moore).

Unsere Lesart

Aus Beinahe-Ereignissen lohnt es sich zu lernen, weil sie oft Ursachen mit Unfällen teilen. Das macht das Verhältnis nicht zum Gesetz und weniger leichte Verletzungen nicht zum Versprechen weniger Todesfälle.

Heinrich wird nach Manuele zitiert; das Buch sahen wir nicht. Manuele nennt auch US-Schadensdaten: Kleine Fälle sanken schneller als große.

Quellen: H. W. Heinrich, McGraw-Hill, 1931 (über Quoted by Manuele, Professional Safety, 2011); Fred A. Manuele, Professional Safety 56(10), 2011; Linda Wright & Tjerk van der Schaaf, Journal of Hazardous Materials 111(1-3), 2004 (über Abstract at PubMed); Patrick L. Yorio & Susan M. Moore, Risk Analysis 38(4), 2018 (über Abstract at CDC Stacks and IDEAS/RePEc)

Wie man es misst

Den Abschluss zählen, nicht nur die Meldungen

Der NSC sieht die Meldung von Beinahe-Ereignissen als Frühindikator, der neben anderen Kennzahlen genutzt und an die Organisation zurückgemeldet wird. Er warnt davor, Führungskräfte für niedrige Quoten meldepflichtiger Verletzungen zu belohnen: Solche Anreize unterdrücken nachweislich Meldungen.

• Meldungen pro Monat. Zuerst steigt die Zahl meist: Mehr Meldungen können mehr Vertrauen bedeuten, nicht mehr Gefahr.
• Anteil abgeschlossen. Meldungen mit vereinbarter und umgesetzter Änderung, von allen Meldungen.
• Tage bis zur Rückmeldung. Von der Meldung, bis die meldende Person erfährt, wie es weitergeht.
• Wiederholungen. Dasselbe Beinahe-Ereignis erneut, nachdem der Fall geschlossen war.

Hypothetisches Beispiel, ein Monat in einem Paketlager

• Meldungen: 18, nach 12
• Änderungen: 10 vereinbart, 6 umgesetzt
• Rückmeldung: 5 von 18 Meldenden hörten binnen 7 Tagen etwas

Die steigende Zahl ist eine gute Nachricht; die Lücke liegt darin, den Leuten zu sagen, was ihre Meldung verändert hat. Die Zahlen sind erfunden.

Die vier Kennzahlen und das Beispiel stammen von der Redaktion, nach der NSC-Fallstudie und den Stufen von Phimister et al.

Quellen: National Safety Council, 2013 (über Listed on OSHA's alliance page; PDF read from a copy); James R. Phimister, Ulku Oktem, Paul R. Kleindorfer & Howard Kunreuther, Risk Analysis 23(3), 2003 (über Abstract at IDEAS/RePEc; stages as cited by Abdul Majid & Shariff (2020) and Zhang et al. (2023), Process Safety Progress)

Werkzeug der Ausgabe

Die Karte für Beinahe-Ereignisse

Eine Karte pro Ereignis, am selben Tag ausgefüllt. Als etwas aufschreiben, das fast passiert wäre, nicht als etwas, das nicht passiert ist; die Bedingungen beschreiben, nicht die Person.

1. Was geschah wo, wann, was man sah; keine Namen
2. Was hätte passieren können der schlimmste realistische Ausgang und was ihn verhinderte
3. Warum die Bedingungen dahinter; mehr als einmal nach dem Warum fragen
4. Was sich ändert eine Änderung, die die Bedingung beseitigt, keine Mahnung zur Vorsicht
5. Wer kümmert sich, bis wann eine verantwortliche Person und ein Datum
6. Zurückgemeldet wann die meldende Person erfuhr, was sich geändert hat

Eine Praxis, die die Redaktion vorschlägt, nach der NSC-Fallstudie, den sieben Stufen von Phimister et al. und den als „fast passiert“ erzählten Beinahe-Ereignissen bei Tinsley et al.

Quellen: National Safety Council, 2013 (über Listed on OSHA's alliance page; PDF read from a copy); James R. Phimister, Ulku Oktem, Paul R. Kleindorfer & Howard Kunreuther, Risk Analysis 23(3), 2003 (über Abstract at IDEAS/RePEc; stages as cited by Abdul Majid & Shariff (2020) and Zhang et al. (2023), Process Safety Progress); Catherine H. Tinsley, Robin L. Dillon & Matthew A. Cronin, Management Science 58(9), 2012

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Quellen und Methode

Jede Zahl hat eine Quelle.

Die Zahlen dieser Ausgabe stammen aus den folgenden Quellen. Das Jahr zeigt, wie aktuell jede ist.

• Columbia Accident Investigation Board, “Columbia Accident Investigation Board Report, Volume I”, 2003. https://s3.amazonaws.com/akamai.netstorage/anon.nasa-global/CAIB/CAIB_lowres_full.pdf
• Catherine H. Tinsley, Robin L. Dillon & Matthew A. Cronin, Management Science 58(9), “How Near-Miss Events Amplify or Attenuate Risky Decision Making”, 2012. https://doi.org/10.1287/mnsc.1120.1517
• James R. Phimister, Ulku Oktem, Paul R. Kleindorfer & Howard Kunreuther, Risk Analysis 23(3), “Near-Miss Incident Management in the Chemical Process Industry”, 2003 (über Abstract at IDEAS/RePEc; stages as cited by Abdul Majid & Shariff (2020) and Zhang et al. (2023), Process Safety Progress). https://doi.org/10.1111/1539-6924.00326
• National Safety Council, “Near Miss Reporting Systems (case study, OSHA and NSC Alliance)”, 2013 (über Listed on OSHA's alliance page; PDF read from a copy). https://www.osha.gov/alliances/nsc/nsc
• H. W. Heinrich, McGraw-Hill, “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach”, 1931 (über Quoted by Manuele, Professional Safety, 2011).
• Fred A. Manuele, Professional Safety 56(10), “Reviewing Heinrich: Dislodging Two Myths From the Practice of Safety”, 2011. https://aeasseincludes.assp.org/professionalsafety/pastissues/056/10/052_061_F2Manuele_1011Z.pdf
• Linda Wright & Tjerk van der Schaaf, Journal of Hazardous Materials 111(1-3), “Accident versus near miss causation: a critical review of the literature, an empirical test in the UK railway domain, and their implications for other sectors”, 2004 (über Abstract at PubMed). https://doi.org/10.1016/j.jhazmat.2004.02.049
• Patrick L. Yorio & Susan M. Moore, Risk Analysis 38(4), “Examining Factors that Influence the Existence of Heinrich's Safety Triangle Using Site-Specific H&S Data from More than 25,000 Establishments”, 2018 (über Abstract at CDC Stacks and IDEAS/RePEc). https://doi.org/10.1111/risa.12869

Redaktionelle Methode

Jede Zahl wurde auf Jahr, Herausgeber und genaue Bedeutung geprüft. Wo die Seite des Herausgebers nicht erreichbar war, wurde sie an unabhängigen Zusammenfassungen geprüft und mit „über“ markiert. Die Deutung der Redaktion ist als „Unsere Lesart“ markiert. Zahlen, die sich nicht bestätigen ließen, stehen nicht in der Ausgabe.