Kontrolli i dytë: çfarë kap

Në këtë numër

Kudo ku një gabim kushton, i kërkohet një personi të dytë të kontrollojë: dozën, ngarkesën, pagesën, lëshimin. Rregulli të jep siguri dhe kushton kohën e një personi të dytë. Ky numër pyet kur e kap kontrolli i dytë gabimin, kur vetëm të jep ndjesinë e sigurisë, dhe çfarë ndryshoi aty ku një pajisje mori përsipër një pjesë të tij.

Në një simulim, një infermier i dytë e ngriti kapjen e një shisheje të gabuar nga 54% në 100%, dhe të një gabimi doze vetëm nga 9% në 33%. Një rishikim i 13 studimeve spitalore gjeti shumë pak prova se kontrolli i dyfishtë ul gabimet, dhe asnjë se ul dëmin. ISMP shpjegon cilat gabime i kap një person i dytë. Skanimi te shtrati shkoi bashkë me 41% më pak gabime në dhënien e ilaçeve, dhe regjistrat e anashkalimeve tregojnë ku shmanget. Një kartë e mbyll numrin.

Stiven Janaqi, Redaktor

Tema kryesore

Dy infermierë, një gabim i mbjellë

Në një provë në një qendër të arsimit mjekësor, 43 çifte infermierësh të urgjencës dhe të kujdesit intensiv kujdesën për një pacient të simuluar. U mbollën dy gabime: një shishe e gabuar dhe një dozë e gabuar sipas peshës. Një grup dha një ilaç për të cilin rregulli kërkonte kontroll të dytë, insulinën; tjetri një ilaç që kërkonte një kontroll, midazolamin.

Infermierët që e kapën gabimin e mbjellë, sipas llojit të kontrollit (simulim, 2018): Shishja e gabuar: Një kontroll 54%, Dy kontrolle 100%; Doza e gabuar: Një kontroll 9%, Dy kontrolle 33%.

Me dy veta, u gjet çdo shishe e gabuar, dhe prapë dy nga tri gabimet e dozës kaluan. Të dy gabimet u gjetën më shpesh kur kontrolluesi punoi i pavarur se sa kur iu tha çfarë të priste, dhe rishikimi shënon se në këtë provë u pa nënshtrimi ndaj një infermieri më të vjetër.

Leximi ynë

Një vështrim i dytë e lexon etiketën. Llogarinë nuk e bën përsëri, po s'e kërkoi kontrolli.

Douglass et al. (2018) siç e raporton rishikimi i Koyama-s et al. (2020). Grupe të vogla, intervale besueshmërie të gjera; dy grupet dhanë ilaçe të ndryshme, dhe infermierët mund ta kontrollojnë insulinën më me kujdes gjithsesi.

Burimi: Alain K. Koyama, Claire-Sophie Sheridan Maddox, Ling Li, Tracey Bucknall & Johanna I. Westbrook, BMJ Quality & Safety 29(7), 2020

Shifrat

Trembëdhjetë studime, tri të mira

Alain Koyama dhe kolegët kërkuan në pesë baza të dhënash deri në tetor 2018 studime spitalore për kontrollin e dyfishtë kur jepen ilaçet. Gjetën 13. Nga tri me cilësi të mirë, njëri e lidhi kontrollin e dyfishtë me më pak gabime, tjetri nuk gjeti lidhje të qartë, dhe i treti numëroi vetëm nëse u ndoqën hapat.

• 0 / 13 studime e matën dëmin te pacientët
• 52–97% e dozave u kontrolluan dy herë, aty ku studimet me të rritur e numëruan

Hapat e kontrollit të dyfishtë të ndjekur, një spital fëmijësh, 2.000 doza të vëzhguara (2014): Dhënia e dozës te pacienti 83%, Shpejtësia e një bolusi IV 71%, Etiketimi i shiringave të shpëlarjes 67%, Llogaritja e dozës 30%.

Leximi ynë

Hapi i ndjekur më pak ishte llogaritja, ai lloj gabimi që kontrolluesit në simulim e humbën më shumë.

Shiritat janë katër hapat më të dobët nga 15 (Alsulami et al., 2014, siç i rendit rishikimi); 11 të tjerët u ndoqën në 90% ose më shumë. Pesë nga 13 studimet i numëruan gabimet nga vetëraportimi ose raportet e incidenteve, që i nënvlerësojnë.

Burimi: Alain K. Koyama, Claire-Sophie Sheridan Maddox, Ling Li, Tracey Bucknall & Johanna I. Westbrook, BMJ Quality & Safety 29(7), 2020

Modeli

Çfarë kap një person i dytë

Institute for Safe Medication Practices (ISMP, 2019) e mbështet ende kontrollin e dyfishtë të pavarur me dorë, por vetëm për pak detyra me rrezik të lartë, dhe vetëm kur bëhet si duhet. I ndan gabimet që një person i dytë zakonisht i kap nga ato që zakonisht i përsërit.

Zakonisht kapen: lëshimet e një personi

• Një dozë e llogaritur gabim
• Një tjetër rrallë bën të njëjtin lëshim
• Nëse kontrolluesi punon vetëm, nga burimi

Shpesh përsëriten: gabimet nga mjedisi

• Paketime dhe etiketa që ngjajnë
• Një detyrë e ndërlikuar, informacion i paqartë
• Kontrolluesi punon në të njëjtat kushte

Të ngresh një shiringë e të thuash “Kjo është 5 njësi insulinë, a mund ta kontrollosh?” është shembulli i ISMP-së për një kontroll që nuk është i pavarur. Kontrollet që dështojnë kthehen te katër zakone: kontrolli nga rutina, ndalimi sapo detajet e para duken në rregull, nënshtrimi ndaj gradës, dhe besimi se do ta kapë tjetri.

Leximi ynë

Një kontroll të cilit i thuhet përgjigjja, e konfirmon atë. Jepi kontrolluesit burimin, jo rezultatin.

ISMP (2019), lexuar i plotë; kolonat ndjekin dallimin e tij mes gabimeve që lindin brenda personit dhe jashtë tij, fjalët janë të redaksisë. ISMP citon studime, kryesisht në farmaci dhe simulime, ku këto kontrolle gjetën deri në 95% të gabimeve; rishikimi i 2020-s gjeti pak prova për këtë te shtrati.

Burimet: Institute for Safe Medication Practices, ISMP Medication Safety Alert! Acute Care 24, 2019; Alain K. Koyama, Claire-Sophie Sheridan Maddox, Ling Li, Tracey Bucknall & Johanna I. Westbrook, BMJ Quality & Safety 29(7), 2020

Çfarë thotë kërkimi

Çfarë ndryshoi skaneri

Më 2010, Eric Poon dhe kolegët krahasuan repartet e një qendre mjekësore akademike para dhe pas një sistemi barkodi që e kontrollon çdo ilaç me një regjistër elektronik të dhënies së ilaçeve. Vëzhguesit ndoqën 14.041 dhënie ilaçesh dhe rishikuan 3.082 urdhra të rishkruar.

Norma për 100 dhënie të vëzhguara; rishkrimi për 100 urdhra (2010): Gabime në dhënie: Pa skanim 11,5%, Me skanim 6,8%; Gabime në rishkrim: Pa skanim 6,1%, Me skanim 0%; Dëm i mundshëm: Pa skanim 3,1%, Me skanim 1,6%.

Gabimet e kohës ranë me 27,3%, por dëmi i mundshëm prej tyre nuk ndryshoi në mënyrë të rëndësishme. Përfundimi i autorëve: më pak gabime, jo zero. ISMP e quan skanimin më të besueshëm se një infermier i dytë për të konfirmuar ilaçin, dozën dhe pacientin, dhe infermierin e dytë e sheh si kontrollin më të mirë për cilësimet e pompës dhe linjat e ngatërruara.

Leximi ynë

Skaneri e bën krahasimin çdo herë, i lodhur a jo. Nuk mund të kontrollojë atë që nuk skanohet kurrë.

Studim para dhe pas në një qendër, jo provë e rastësishme; shifrat vetëm nga abstrakti (teksti i plotë në NEJM nuk u hap), prandaj “përmes”. Gabimet dhe dëmi nuk përfshijnë gabimet e kohës; rishkrimi është për urdhër të rishikuar.

Burimet: Eric G. Poon et al., New England Journal of Medicine 362(18), 2010 (përmes abstraktit në PubMed); Institute for Safe Medication Practices, ISMP Medication Safety Alert! Acute Care 24, 2019

Si matet

Numëro anashkalimet

Ross Koppel dhe kolegët studiuan sistemet e barkodit në pesë spitale (2003–2006), vëzhguan infermierët në dy, dhe lexuan regjistrat e anashkalimeve për një muaj në katër. Një dozë e shënuar pa skanim konfirmues është anashkalim: 10,3% nga ana e ilaçit, 4,2% nga ana e pacientit.

Anashkalimet e ilaçeve sipas arsyes së dhënë, një muaj, katër spitale (2005): Skanimi dështoi, pa shkak 24.620, Barkodi mungon ose s'lexohet 5.062, Rast i pazakontë, p.sh. ilaç i vetë pacientit 1.385, Dozë e pjesshme ose formë tjetër 1.098.

Mes 15 anashkalimeve: kopje të kodeve të byzylykut të ngjitura në karroca, kasa dyersh ose rripa; një paketë e skanuar dy herë për një dozë të plotë; alarme të heshtura; një infermier i dytë që nënshkruan pa parë.

Leximi ynë

Regjistri i anashkalimeve tregon ku sistemi dhe puna nuk përputhen. Lexoje si të tillë para se ta lexosh për emra.

Koppel et al. (2008). Arsyet janë shënimet e vetë infermierëve; tregojnë cilat shkaqe ekzistojnë, jo sa shpesh ndodh secili. Autorët nuk gjetën asnjë anashkalim me qëllim të keq. Eseja e lidhur është pikëpamja e autorit për atë që provon një skanim. Listat e kontrollit janë te Nr. 85, poka-yoke te Nr. 46.

Burimi: Ross Koppel, Tosha Wetterneck, Joel Leon Telles & Ben-Tzion Karsh, Journal of the American Medical Informatics Association 15(4), 2008

Më shumë te eseja: Skaneri është dëshmitar, jo gjykatës

Mjeti i numrit

Karta e kontrollit të dytë

Një kartë për çdo kontroll mbi të cilin mbështetet një ekip, nga një person ose një pajisje. Regjistri Poka-Yoke i mban pajisjet, si një skanim që bllokon, në një plan testimi: mbill një gabim me qëllim dhe shiko nëse kontrolli e ndalon.

1. Gabimi që duhet të kapë një gabim me emër, si doza ose pacienti i gabuar, jo “gabimet”
2. Nga personi apo nga mjedisi? një lëshim e kap një person i dytë; etiketat që ngjajnë mund t'i mashtrojnë të dy
3. A mund ta bëjë një pajisje? një skanim, një bllokim, një cilësim i fiksuar; njerëzit për atë që pajisjet s'e kontrollojnë
4. E pavarur? kontrolluesi punon nga burimi, jo nga ajo që thotë personi i parë
5. Gabimi i fundit i mbjellë data, dhe nëse kontrolli e ndaloi
6. Anashkaluar këtë muaj sa herë, dhe arsyet e dhëna

Karta është propozim i redaksisë, i ndërtuar mbi këshillën e ISMP-së, rishikimin dhe studimin e anashkalimeve; nuk është instrument i testuar. Testimi me një gabim të mbjellë është mënyra si simulimi e mati kapjen.

Burimet: Institute for Safe Medication Practices, ISMP Medication Safety Alert! Acute Care 24, 2019; Alain K. Koyama, Claire-Sophie Sheridan Maddox, Ling Li, Tracey Bucknall & Johanna I. Westbrook, BMJ Quality & Safety 29(7), 2020; Ross Koppel, Tosha Wetterneck, Joel Leon Telles & Ben-Tzion Karsh, Journal of the American Medical Informatics Association 15(4), 2008

Hape mjetin: Regjistri Poka-Yoke

Burimet dhe metoda

Çdo shifër ka një burim.

Shifrat e këtij numri vijnë nga burimet më poshtë. Viti tregon sa e re është secila.

• Alain K. Koyama, Claire-Sophie Sheridan Maddox, Ling Li, Tracey Bucknall & Johanna I. Westbrook, BMJ Quality & Safety 29(7), “Effectiveness of double checking to reduce medication administration errors: a systematic review”, 2020. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2019-009552
• Institute for Safe Medication Practices, ISMP Medication Safety Alert! Acute Care 24, “Independent Double Checks: Worth the Effort if Used Judiciously and Properly”, 2019. https://home.ecri.org/blogs/ismp-alerts-and-articles-library/independent-double-checks-worth-the-effort-if-used-judiciously-and-properly
• Eric G. Poon et al., New England Journal of Medicine 362(18), “Effect of Bar-Code Technology on the Safety of Medication Administration”, 2010 (përmes abstraktit në PubMed). https://doi.org/10.1056/NEJMsa0907115
• Ross Koppel, Tosha Wetterneck, Joel Leon Telles & Ben-Tzion Karsh, Journal of the American Medical Informatics Association 15(4), “Workarounds to Barcode Medication Administration Systems: Their Occurrences, Causes, and Threats to Patient Safety”, 2008. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2442264/

Metoda editoriale

Çdo shifër u kontrollua për vitin, botuesin dhe çfarë mat, te teksti i plotë kur u hap. Burimi i lexuar vetëm te një përmbledhje, një abstrakt ose copa shënohet me “përmes”. Shifra që nuk u konfirmua te ajo që u lexua shënohet si e tillë në faqen e vet, ose lihet jashtë. Interpretimi i redaktorit shënohet “Leximi ynë”.

Redaktuar nga Stiven Janaqi, që përgjigjet për të; “redaksia” në këtë botim është ai. Tekstet, përkthimet, faqosja dhe kontrolli i shifrave te burimet e tyre bëhen në seanca pune me Claude, një model AI i Anthropic. Si bëhet kjo faqe