Kultura e drejtë: përgjegjësi pa frikë

Në këtë numër

Kur diçka shkon keq, ekipi mëson shpejt çfarë është më e sigurt: të flasësh apo të heshtësh. Ky numër flet për vijën mes një gabimi të ndershëm dhe një sjelljeje që meriton pasojë, që njerëzit të vazhdojnë të raportojnë dhe prapë të mbajnë përgjegjësi.

James Reason-i vuri re se fajësimi i një njeriu të kënaq më shumë se rregullimi i një sistemi, dhe donte një vijë të përbashkët mes veprimeve të pafajshme dhe të fajshme. Në anketën e stafit të NHS-it të 2025, 86% e punonjësve thanë se nxiten të raportojnë gabimet, por vetëm 59% se të përfshirët trajtohen drejt. David Marx-i ndan gabimin njerëzor, sjelljen me rrezik dhe pamaturinë. Një spital në Liverpool e zëvendësoi fajin me riparimin, dhe Sidney Dekker-i pyet kush e ka të drejtën ta heqë vijën.

Stiven Janaqi, Redaktor

Tema kryesore

Ku hiqet vija

Në 2000, psikologu James Reason përshkroi te BMJ dy mënyra për ta parë gabimin njerëzor. Qasja te personi kërkon individin harraq, të pavëmendshëm ose të pakujdesshëm. Qasja te sistemi i trajton gabimet si pasoja dhe jo si shkaqe, dhe pyet si dhe pse dështuan mbrojtjet.

Qasja te personi

• Kush e bëri gabimin?
• Postera, ritrajnim, disiplinë
• Emërto, fajëso, turpëro

Qasja te sistemi

• Si dhe pse dështuan mbrojtjet?
• Ndrysho kushtet e punës
• Gjej pikat e dobëta para se të rreshtohen

Reason-i e dinte cila vjen më lehtë: “Fajësimi i individëve të kënaq më shumë emocionalisht sesa goditja e institucioneve.” Megjithatë, të mësuarit kërkon raportime, raportimet kërkojnë besim, dhe besimi kërkon një kuptim të përbashkët se ku kalon vija mes veprimeve të pafajshme dhe të fajshme. Në mirëmbajtjen e avionëve, shënonte ai, rreth 90% e lëshimeve në cilësi u gjykuan të pafajshme.

Leximi ynë

Një rregull për fajin është edhe një rregull për informacionin: ajo që ndëshkohet, nuk raportohet më.

Ese, jo studim i ri; 90% vjen nga një punim i David Marx-it i 1997, që nuk e pamë. Libri i Reason-it i 1997 e quante kulturën e drejtë një atmosferë besimi me një vijë të qartë.

Burimet: James Reason, BMJ 320(7237), 2000; James Reason, Ashgate, 1997 (përmes ISMP Canada, Hospital News, April 2007; ANA, 2010)

Shifrat

Të nxitur të raportojnë, pa qenë të sigurt

Çdo vit, anketa e stafit të NHS-it i pyet punonjësit e të gjitha institucioneve (trusts) të NHS-it në Angli për gabimet, gati-incidentet dhe incidentet. Në vjeshtën e 2025 u përgjigjën 766.285 veta, 49% e të ftuarve. Pjesa që pajtohet:

Punonjësit e NHS-it në Angli që pajtohen, 2025: Nxitemi të raportojmë gabimet 86,2%, Merren masa që të mos përsëriten 67,3%, Na thuhet çfarë ndryshoi 61,0%, Të përfshirët trajtohen drejt 59,3%.

Një e treta e punonjësve (33,7%) kishin parë në muajin e fundit një gabim, gati-incident ose incident që mund të lëndonte stafin ose pacientët. Pjesa që thotë se të përfshirët trajtohen drejt pothuajse nuk ka lëvizur: 58,2% në 2022, 59,3% në 2025.

Leximi ynë

Të kërkosh raportime është hapi i lehtë. Nëse njerëzit vazhdojnë të raportojnë varet nga ajo që ndodh më pas, me personin dhe me problemin.

“Pajtohem” ose “pajtohem plotësisht”, rezultate të peshuara për 206 trust-et e NHS-it. Vetëdeklarime nga një sistem shëndetësor i vetëm; për Shqipërinë dhe për sektorë të tjerë nuk gjetëm shifër të krahasueshme.

Burimi: Survey Coordination Centre for NHS England, 2026

Modeli

Tri sjellje, tri përgjigje

Në 2001, David Marx-i shkroi për drejtuesit e spitaleve një udhëzues për kulturën e drejtë, nga këndvështrimi i një juristi. Gjyko sjelljen dhe rrezikun që mbarte, thotë ai, më shumë se rezultatin. Në modelin e tij, siç e përmblodhi Shoqata Amerikane e Infermierëve në 2010, çdo lloj sjelljeje kërkon një përgjigje tjetër.

• Gabim njerëzor: ngushëllo. bëre tjetër gjë nga ç'duhej, pa dashje; pastaj shiko procesin, trajnimin dhe dizajnin
• Sjellje me rrezik: udhëzo. një zgjedhje rreziku i së cilës nuk u pa, ose u mendua gabimisht i justifikuar; hiq shpërblimin e rrugës së shkurtër
• Pamaturi: sanksiono. shpërfillje e vetëdijshme e një rreziku të madh dhe të pajustifikueshëm; masa korrigjuese ose ndëshkuese

Ligji i BE-së heq një vijë të ngjashme për aviacionin. Rregullorja 376/2014, që zbatohet nga nëntori 2015, e përkufizon kulturën e drejtë si atë ku stafi i vijës së parë nuk ndëshkohet për veprime, mosveprime ose vendime në përputhje me përvojën dhe trajnimin e tij, por ku pakujdesia e rëndë, shkeljet e qëllimshme dhe veprimet shkatërruese nuk tolerohen.

Leximi ynë

Shumica e rasteve të vështira janë në kutinë e mesme: rruga e shkurtër që e marrin të gjithë, sepse rruga zyrtare është më e ngadaltë.

Tri sjelljet dhe përgjigjet ndjekin përmbledhjen e ANA-s, që ia atribuon Marx-it; udhëzuesin nuk e pamë, dhe përmbledhja e AHRQ-së e ndërton rreth katër koncepteve. Leximi është i redaksisë.

Burimet: David Marx, Trustees of Columbia University, 2001 (përmes AHRQ PSNet; American Nurses Association, Just Culture position statement, 2010); European Parliament and Council of the EU, 2014

Më shumë te eseja: Si i flet dikujt që gaboi

Çfarë thotë kërkimi

Jo kush ka faj, por kush u lëndua

Në 2016, Mersey Care, një trust i NHS-it për shëndetin mendor dhe kujdesin në komunitet në rajonin e Liverpool-it, me rreth 8.000 punonjës, ndryshoi si u përgjigjet incidenteve. Në vend që të pyeste sa i fajshëm ishte gabimi dhe çfarë pasoje i takon, pyeti: kush është lënduar, çfarë i duhet, dhe kush e ka detyrën t'ia plotësojë?

Rastet disiplinore dhe pezullimet, dy njësi operative: Para 66, Pas 37.

Në të njëjtat vite, raportimet e ngjarjeve të padëshiruara u rritën me 7% deri në 18% në vit, dhe kërkesat për këshillim ballë për ballë shkuan nga mesatarisht 283 në 378 në vit. Autorët e vlerësojnë përfitimin ekonomik rreth 2,5 milionë paund, afërsisht 1% e kostove totale, pasi i atribuojnë kulturës së re vetëm gjysmën e kursimeve që gjetën.

Leximi ynë

Vetëm më pak raste nuk provojnë shumë. Më shumë raportime bashkë me më pak pezullime është modeli që ia vlen të kërkohet.

Një trust i vetëm, para dhe pas (prill 2014 deri në mars 2018): autorët thonë se ndryshimet përkuan me kulturën e re, jo se ajo i shkaktoi. Dy nga pesë autorët punonin te Mersey Care.

Burimi: Mannat Kaur, Robert J. de Boer, Amanda Oates, Joe Rafferty & Sidney Dekker, MATEC Web of Conferences 273, 2019

Si matet

Kush e heq vijën

Libri Just Culture (2007) i Sidney Dekker-it pyet kur një gabim i ndershëm pushon së qeni i ndershëm, dhe pastaj e zhvendos pyetjen. Me fjalët e përshkrimit të librit:

Ajo që ka rëndësi nuk është ku kalon vija, por kush e ka të drejtën ta heqë.

• Nxitemi të raportojmë. Numëro raportimet në muaj, bashkë me gati-incidentet.
• Të përfshirët trajtohen drejt. Shëno çfarë ndodhi me personin pas çdo raportimi.
• Merren masa. Numëro raportimet e mbyllura me një ndryshim, jo vetëm me një përgjigje.
• Na thuhet çfarë ndryshoi. Ditët nga raportimi deri te përgjigjja për atë që e bëri.

Shembull hipotetik, një tremujor në një depo pakosh

• Raportimet: 31, nga të cilat 12 gati-incidente
• Ndryshimet: 9 të mbyllura me një ndryshim
• Përgjigjja: për 5 nga 9, pas 19 ditësh mesatarisht

Raportimet erdhën; përgjigjet vonuan. Numrat janë të shpikur.

Katër pohimet ndjekin pyetjet 19a–d të anketës së stafit të NHS-it; numërimet dhe shembulli janë të redaksisë. Fjalia e Dekker-it është nga përshkrimi i botuesit; përkthimet janë tonat.

Burimet: Sidney Dekker, Ashgate, 2007 (përmes Publisher's description); Survey Coordination Centre for NHS England, 2026

Mjeti i numrit

Karta pas një gabimi

Një kartë për çdo person të përfshirë, e plotësuar para se dikush të vendosë për një pasojë. Rreshtat e parë janë për punën dhe sistemin; vetëm të fundit janë për personin.

1. Çfarë ndodhi fakte, orë dhe vende; pa etiketa
2. Me qëllim apo i penguar? dëm i qëllimshëm, shenja sëmundjeje ose substancash? Atëherë vlen tjetër procedurë
3. Rregulli a kishte procedurë të arritshme, të zbatueshme dhe në përdorim të rregullt?
4. Një koleg në të njëjtin vend a do të kishte bërë të njëjtën gjë dikush me të njëjtin trajnim dhe përvojë?
5. Sjellja dhe përgjigjja gabim njerëzor: ngushëllo · me rrezik: udhëzo · pamaturi: sanksiono
6. Ndryshimi në sistem dhe përgjigjja çfarë ndryshon, kush e ka, deri kur; kur merr vesh ai që raportoi

Praktikë e propozuar nga redaksia, sipas katër provave të Incident Decision Tree të NPSA-së, mbi modelin e fajësisë të Reason-it, dhe tri sjelljeve të Marx-it. Nuk zëvendëson hetimin ose procedurat e personelit.

Burimet: National Patient Safety Agency (England), 2003 (përmes Flowchart reproduced in an NHS trust's investigation guidelines, Thirlwall Inquiry evidence INQ0003324); David Marx, Trustees of Columbia University, 2001 (përmes AHRQ PSNet; American Nurses Association, Just Culture position statement, 2010)

Hape mjetin: 5 Whys

Burimet dhe metoda

Çdo shifër ka një burim.

Shifrat e këtij numri vijnë nga burimet më poshtë. Viti tregon sa e re është secila.

• James Reason, BMJ 320(7237), “Human error: models and management”, 2000. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
• James Reason, Ashgate, “Managing the Risks of Organizational Accidents”, 1997 (përmes ISMP Canada, Hospital News, April 2007; ANA, 2010). https://www.ismp-canada.org/download/hnews/HNews0704.pdf
• Survey Coordination Centre for NHS England, “2025 NHS Staff Survey: National results briefing”, 2026. https://www.nhsstaffsurveys.com/results/national-results/
• David Marx, Trustees of Columbia University, “Patient Safety and the "Just Culture": A Primer for Health Care Executives”, 2001 (përmes AHRQ PSNet; American Nurses Association, Just Culture position statement, 2010). https://psnet.ahrq.gov/issue/patient-safety-and-just-culture-primer-health-care-executives
• European Parliament and Council of the EU, “Regulation (EU) No 376/2014 on the reporting, analysis and follow-up of occurrences in civil aviation”, 2014. https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2014/376/oj
• Mannat Kaur, Robert J. de Boer, Amanda Oates, Joe Rafferty & Sidney Dekker, MATEC Web of Conferences 273, “Restorative Just Culture: a Study of the Practical and Economic Effects of Implementing Restorative Justice in an NHS Trust”, 2019. https://doi.org/10.1051/matecconf/201927301007
• Sidney Dekker, Ashgate, “Just Culture: Balancing Safety and Accountability”, 2007 (përmes Publisher's description).
• National Patient Safety Agency (England), “Incident Decision Tree”, 2003 (përmes Flowchart reproduced in an NHS trust's investigation guidelines, Thirlwall Inquiry evidence INQ0003324). https://thirlwall.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/thirlwall-evidence/INQ0003324_15-16.pdf

Metoda editoriale

Çdo shifër u kontrollua për vitin, botuesin dhe çfarë mat saktësisht. Kur faqja e botuesit nuk hapej, shifra u kontrollua te përmbledhje të pavarura dhe shënohet me “përmes”. Interpretimi i redaksisë shënohet “Leximi ynë”. Shifrat që nuk u konfirmuan nuk janë në numër.