Just Culture: Verantwortung ohne Angst

In dieser Ausgabe

Wenn etwas schiefgeht, lernt ein Team schnell, was sicherer ist: zu sprechen oder zu schweigen. Diese Ausgabe handelt von der Linie zwischen einem ehrlichen Fehler und einem Verhalten, das Folgen verdient, damit Menschen weiter melden und trotzdem Verantwortung tragen.

James Reason sah, dass es befriedigender ist, einen Menschen zu beschuldigen, als ein System zu reparieren, und wollte eine gemeinsame Linie zwischen schuldlosen und schuldhaften Handlungen. In der NHS-Mitarbeiterbefragung 2025 sagten 86 % der Beschäftigten, sie würden ermutigt, Fehler zu melden, aber nur 59 %, dass Beteiligte fair behandelt werden. David Marx unterscheidet menschlichen Fehler, riskantes Verhalten und Rücksichtslosigkeit. Ein Klinikträger in Liverpool ersetzte Schuldfragen durch Wiedergutmachung, und Sidney Dekker fragt, wer die Linie ziehen darf.

Stiven Janaqi, Herausgeber

Titelthema

Wo die Linie verläuft

2000 beschrieb der Psychologe James Reason im BMJ zwei Sichtweisen auf menschliche Fehler. Der personenbezogene Ansatz sucht den vergesslichen, unaufmerksamen oder nachlässigen Einzelnen. Der Systemansatz sieht Fehler als Folgen, nicht als Ursachen, und fragt, wie und warum die Schutzbarrieren versagten.

Personenansatz

• Wer hat den Fehler gemacht?
• Plakate, Nachschulung, Disziplin
• Benennen, beschuldigen, beschämen

Systemansatz

• Wie und warum versagten die Barrieren?
• Die Bedingungen der Arbeit ändern
• Schwachstellen finden, bevor sie zusammentreffen

Reason wusste, was leichter fällt: „Einzelne zu beschuldigen ist emotional befriedigender, als Institutionen ins Visier zu nehmen.“ Doch Lernen braucht Meldungen, Meldungen brauchen Vertrauen, und Vertrauen braucht ein gemeinsames Verständnis, wo die Linie zwischen schuldlosen und schuldhaften Handlungen verläuft. In der Flugzeugwartung, so Reason, wurden etwa 90 % der Qualitätsmängel als schuldlos beurteilt.

Unsere Lesart

Eine Regel über Schuld ist auch eine Regel über Information: Was bestraft wird, wird nicht mehr gemeldet.

Ein Essay, keine neue Studie; die 90 % stammen aus einem Text von David Marx von 1997, den wir nicht sahen. Reasons Buch von 1997 nannte Just Culture ein Klima des Vertrauens mit klarer Linie.

Quellen: James Reason, BMJ 320(7237), 2000; James Reason, Ashgate, 1997 (über ISMP Canada, Hospital News, April 2007; ANA, 2010)

Die Zahlen

Zum Melden ermutigt, aber nicht sicher

Jedes Jahr fragt die NHS-Mitarbeiterbefragung die Beschäftigten aller Trusts in England nach Fehlern, Beinahe-Ereignissen und Vorfällen. Im Herbst 2025 antworteten 766.285 Menschen, eine Rücklaufquote von 49 %. Der Anteil, der zustimmt:

NHS-Beschäftigte in England, die zustimmen, 2025: Wir werden ermutigt, Fehler zu melden 86,2 %, Es wird gehandelt, damit sie sich nicht wiederholen 67,3 %, Wir erfahren, was geändert wurde 61,0 %, Beteiligte werden fair behandelt 59,3 %.

Ein Drittel der Beschäftigten (33,7 %) hatte im letzten Monat einen Fehler, ein Beinahe-Ereignis oder einen Vorfall gesehen, der Personal oder Patienten hätte schaden können. Der Anteil, der eine faire Behandlung der Beteiligten sieht, hat sich kaum bewegt: 58,2 % im Jahr 2022, 59,3 % im Jahr 2025.

Unsere Lesart

Um Meldungen zu bitten ist der leichte Schritt. Ob Menschen weiter melden, hängt davon ab, was danach geschieht, mit der Person und mit dem Problem.

„Stimme zu“ oder „stimme voll zu“, gewichtete Ergebnisse für die 206 NHS-Trusts. Selbstauskünfte aus einem einzigen Gesundheitssystem; für Albanien und andere Branchen fanden wir keine vergleichbare Zahl.

Quelle: Survey Coordination Centre for NHS England, 2026

Das Modell

Drei Verhaltensweisen, drei Antworten

2001 schrieb David Marx für Klinikleitungen eine Einführung in die Just Culture, aus der Sicht eines Juristen. Zu beurteilen seien das Verhalten und das Risiko, das es barg, mehr als das Ergebnis. In seinem Modell, wie es die American Nurses Association 2010 zusammenfasste, verlangt jede Art von Verhalten eine andere Antwort.

• Menschlicher Fehler: trösten. unabsichtlich anders gehandelt als vorgesehen; dann Prozess, Schulung und Gestaltung prüfen
• Riskant: coachen. eine Wahl, deren Risiko nicht erkannt oder fälschlich für vertretbar gehalten wurde; den Lohn der Abkürzung entfernen
• Rücksichtslos: sanktionieren. bewusste Missachtung eines erheblichen, nicht zu rechtfertigenden Risikos; Abhilfe oder Strafe

Das EU-Recht zieht für die Luftfahrt eine ähnliche Linie. Die seit November 2015 geltende Verordnung 376/2014 definiert Just Culture als Kultur, in der Beschäftigte an der Front nicht für Handlungen, Unterlassungen oder Entscheidungen bestraft werden, die ihrer Erfahrung und Ausbildung entsprechen, grobe Fahrlässigkeit, vorsätzliche Verstöße und zerstörerische Handlungen aber nicht geduldet werden.

Unsere Lesart

Die meisten schweren Fälle liegen im mittleren Feld: die Abkürzung, die alle nehmen, weil der offizielle Weg langsamer ist.

Die drei Verhaltensweisen und Antworten folgen der Zusammenfassung der ANA, die sie Marx zuschreibt; die Einführung selbst haben wir nicht gesehen, die AHRQ-Zusammenfassung ordnet sie um vier Begriffe. Die Deutung stammt von der Redaktion.

Quellen: David Marx, Trustees of Columbia University, 2001 (über AHRQ PSNet; American Nurses Association, Just Culture position statement, 2010); European Parliament and Council of the EU, 2014

Mehr im Essay: Wie man mit jemandem spricht, der einen Fehler gemacht hat

Was die Forschung sagt

Nicht wer schuld ist, sondern wer verletzt wurde

2016 änderte Mersey Care, ein NHS-Trust für psychische Gesundheit und gemeindenahe Versorgung in der Region Liverpool mit rund 8.000 Beschäftigten, seine Antwort auf Vorfälle. Statt zu fragen, wie schuldhaft ein Fehler war und welche Folge passt, fragte er: Wer ist verletzt, was braucht diese Person, und wessen Aufgabe ist es, das zu erfüllen?

Disziplinar- und Suspendierungsfälle, zwei operative Bereiche: Vorher 66, Nachher 37.

In denselben Jahren stiegen die Meldungen unerwünschter Ereignisse um 7 % bis 18 % pro Jahr, und die Anfragen nach persönlicher Beratung von durchschnittlich 283 auf 378 pro Jahr. Den wirtschaftlichen Nutzen schätzen die Autoren auf rund 2,5 Millionen Pfund, etwa 1 % der Gesamtkosten, nachdem sie nur die Hälfte der gefundenen Einsparungen der neuen Kultur zuschrieben.

Unsere Lesart

Weniger Fälle allein beweisen wenig. Mehr Meldungen bei weniger Suspendierungen ist das Muster, nach dem es sich zu suchen lohnt.

Ein Trust, vorher und nachher (April 2014 bis März 2018): Die Autoren sagen, die Veränderungen fielen mit der neuen Kultur zusammen, nicht, dass sie sie verursachte. Zwei der fünf Autoren arbeiteten bei Mersey Care.

Quelle: Mannat Kaur, Robert J. de Boer, Amanda Oates, Joe Rafferty & Sidney Dekker, MATEC Web of Conferences 273, 2019

Wie man es misst

Wer die Linie zieht

Sidney Dekkers Just Culture (2007) fragt, wann ein ehrlicher Fehler aufhört, ehrlich zu sein, und verschiebt dann die Frage. In den Worten der Buchbeschreibung:

Entscheidend ist nicht, wo die Linie verläuft, sondern wer sie ziehen darf.

• Wir werden zum Melden ermutigt. Meldungen pro Monat zählen, Beinahe-Ereignisse eingeschlossen.
• Beteiligte werden fair behandelt. Notieren, was nach jeder Meldung mit der Person geschah.
• Es wird gehandelt. Meldungen zählen, die mit einer Änderung abgeschlossen wurden, nicht nur mit einer Antwort.
• Wir erfahren, was sich änderte. Tage von der Meldung bis zur Rückmeldung an die meldende Person.

Hypothetisches Beispiel, ein Quartal in einem Paketdepot

• Meldungen: 31, davon 12 Beinahe-Ereignisse
• Änderungen: 9 mit einer Änderung abgeschlossen
• Rückmeldung: zu 5 der 9, nach durchschnittlich 19 Tagen

Die Meldungen kamen, die Antworten ließen auf sich warten. Die Zahlen sind erfunden.

Die vier Aussagen folgen den Fragen 19a–d der NHS-Mitarbeiterbefragung; die Zählungen und das Beispiel stammen von der Redaktion. Dekkers Satz stammt aus der Verlagsbeschreibung; die Übersetzungen sind unsere.

Quellen: Sidney Dekker, Ashgate, 2007 (über Publisher's description); Survey Coordination Centre for NHS England, 2026

Werkzeug der Ausgabe

Die Karte nach einem Fehler

Eine Karte für jede beteiligte Person, ausgefüllt, bevor jemand über eine Folge entscheidet. Die ersten Zeilen gelten der Arbeit und dem System, erst die letzten der Person.

1. Was geschah Fakten, Zeiten und Orte; keine Etiketten
2. Absicht oder Beeinträchtigung? Schaden gewollt, Anzeichen von Krankheit oder Substanzen? Dann gilt ein anderes Verfahren
3. Die Regel gab es ein Verfahren; war es verfügbar, praktikabel und im Alltag üblich?
4. Kollege an derselben Stelle hätte jemand mit gleicher Ausbildung und Erfahrung dasselbe getan?
5. Verhalten und Antwort menschlicher Fehler: trösten · riskant: coachen · rücksichtslos: sanktionieren
6. Systemänderung und Rückmeldung was sich ändert, wer verantwortlich ist, bis wann; wann die meldende Person es erfährt

Eine Praxis, die die Redaktion vorschlägt, nach den vier Tests des Incident Decision Tree der NPSA, der auf Reasons Schuldmodell beruht, und Marx' drei Verhaltensweisen. Sie ersetzt keine Untersuchung und keine Personalverfahren.

Quellen: National Patient Safety Agency (England), 2003 (über Flowchart reproduced in an NHS trust's investigation guidelines, Thirlwall Inquiry evidence INQ0003324); David Marx, Trustees of Columbia University, 2001 (über AHRQ PSNet; American Nurses Association, Just Culture position statement, 2010)

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Quellen und Methode

Jede Zahl hat eine Quelle.

Die Zahlen dieser Ausgabe stammen aus den folgenden Quellen. Das Jahr zeigt, wie aktuell jede ist.

• James Reason, BMJ 320(7237), “Human error: models and management”, 2000. https://doi.org/10.1136/bmj.320.7237.768
• James Reason, Ashgate, “Managing the Risks of Organizational Accidents”, 1997 (über ISMP Canada, Hospital News, April 2007; ANA, 2010). https://www.ismp-canada.org/download/hnews/HNews0704.pdf
• Survey Coordination Centre for NHS England, “2025 NHS Staff Survey: National results briefing”, 2026. https://www.nhsstaffsurveys.com/results/national-results/
• David Marx, Trustees of Columbia University, “Patient Safety and the "Just Culture": A Primer for Health Care Executives”, 2001 (über AHRQ PSNet; American Nurses Association, Just Culture position statement, 2010). https://psnet.ahrq.gov/issue/patient-safety-and-just-culture-primer-health-care-executives
• European Parliament and Council of the EU, “Regulation (EU) No 376/2014 on the reporting, analysis and follow-up of occurrences in civil aviation”, 2014. https://eur-lex.europa.eu/eli/reg/2014/376/oj
• Mannat Kaur, Robert J. de Boer, Amanda Oates, Joe Rafferty & Sidney Dekker, MATEC Web of Conferences 273, “Restorative Just Culture: a Study of the Practical and Economic Effects of Implementing Restorative Justice in an NHS Trust”, 2019. https://doi.org/10.1051/matecconf/201927301007
• Sidney Dekker, Ashgate, “Just Culture: Balancing Safety and Accountability”, 2007 (über Publisher's description).
• National Patient Safety Agency (England), “Incident Decision Tree”, 2003 (über Flowchart reproduced in an NHS trust's investigation guidelines, Thirlwall Inquiry evidence INQ0003324). https://thirlwall.public-inquiry.uk/wp-content/uploads/thirlwall-evidence/INQ0003324_15-16.pdf

Redaktionelle Methode

Jede Zahl wurde auf Jahr, Herausgeber und genaue Bedeutung geprüft. Wo die Seite des Herausgebers nicht erreichbar war, wurde sie an unabhängigen Zusammenfassungen geprüft und mit „über“ markiert. Die Deutung der Redaktion ist als „Unsere Lesart“ markiert. Zahlen, die sich nicht bestätigen ließen, stehen nicht in der Ausgabe.