Poka-yoke: der Fehler, der nicht passieren darf

In dieser Ausgabe

Menschen zu sagen, sie sollen besser aufpassen, wirkt eine Weile. Diese Ausgabe handelt vom anderen Weg: die Prüfung in die Arbeit einzubauen, damit ein Versehen erkannt wird, bevor es zum Fehler wird, oder gar nicht erst passieren kann.

1961 sah Shigeo Shingo, wie ein Arbeiter eine Feder in einem Schalter vergaß, und löste das Problem mit einem kleinen Teller. Sein Buch von 1986 beschreibt 112 solche Vorrichtungen; mehr als die Hälfte kostete 100 Dollar oder weniger, in Dollar von 1986. Shingo trennt Prüfungen, die Fehler finden, verringern und beseitigen, und zieht eine Vorrichtung, die die Arbeit stoppt, einer vor, die nur warnt. Klinikalarme zeigen, warum: In 98 Ereignissen, die der Joint Commission gemeldet wurden, war unter den aufgeführten Faktoren ein abgeschalteter Alarm der häufigste.

Stiven Janaqi, Herausgeber

Titelthema

Zwei Federn auf einem Teller

1961 besuchte Shigeo Shingo Yamada Electric in Nagoya. Das Werk baute für die Muttergesellschaft Matsushita Electric einen einfachen Schalter mit zwei Tasten, unter jeder eine kleine Feder. Ab und zu vergaß jemand eine Feder, und jedes Mal musste Yamada einen Prüfer nach Kyushu schicken, um jeden gelieferten Schalter zu kontrollieren.

Die Mahnung zur Sorgfalt half eine Weile, dann passierte es wieder. In der Halle sah Shingo, wie ein Arbeiter eine Feder ausließ, und fragte den Abteilungsleiter:

Was bedeutet es für einen Menschen, etwas zu ‚vergessen‘?

Die Antwort war ein Teller. Zu Beginn nahm der Arbeiter zwei Federn aus einer Kiste mit Hunderten und legte sie darauf; eine Feder, die liegen blieb, zeigte, dass eine vergessen worden war. Es fehlten keine Federn mehr, schreibt Shingo. Um 1963 benannte er solche Vorrichtungen um: „Narrensicherung“ hatte eine Arbeiterin zum Weinen gebracht, also wählte er Poka-Yoke, Schutz vor unbeabsichtigten Fehlern.

Unsere Lesart

Der Teller verlangt von niemandem, sich besser zu erinnern. Er zeigt das Vergessen, bevor der Schalter den Arbeitsplatz verlässt.

Shingos eigener Bericht in Zero Quality Control (japanisch 1985, englisch 1986); einen unabhängigen Beleg fanden wir nicht. Es ist die erste Vorrichtung, die er beschreibt, nicht die erste überhaupt: Sicherungen für den Arbeitsschutz gab es früher.

Quelle: Shigeo Shingo, translated by Andrew P. Dillon, Productivity Press, 1986

Die Zahlen

112 Vorrichtungen, die meisten billig

Shingos Buch endet mit 112 Poka-Yoke-Beispielen aus japanischen Werken, jedes mit seinen Kosten. 2007 ordnete John Grout die Kosten in einem Bericht für die US-Agentur für Forschung und Qualität im Gesundheitswesen (AHRQ):

Shingos Beispiele nach Kosten, in US-Dollar von 1986: < 25 $ 25,5 %, 25–100 $ 29,1 %, 100–250 $ 23,6 %, 250–1000 $ 13,6 %, > 1000 $ 8,2 %.

• 83 von 112 stoppen die Arbeit bei einem Fehler; die übrigen 29 warnen nur
• 3,5 % → 0,01 % Fehlerquote bei Arakawa Auto Body binnen zwei Jahren, vor allem durch Poka-Yoke

Unsere Lesart

Wenn eine Vorrichtung weniger kostet als die Stunde, in der man darüber streitet, geht es nicht mehr ums Geld, sondern darum, ob jemand nach dem Fehler sucht.

Anteile der Beispiele, wie Grout sie auswertete; der Median liegt bei etwa 100 Dollar. Die 83 sind die Summe aus Shingos eigener Einteilung. Arakawa ist sein Bericht, ohne Jahresangabe.

Quellen: John Grout, Agency for Healthcare Research and Quality, 2007; Shigeo Shingo, translated by Andrew P. Dillon, Productivity Press, 1986

Das Modell

Finden, verringern, beseitigen

Shingo ordnet Prüfungen danach, was sie mit Fehlern machen. Irrtümer, sagt er, lassen sich aus menschlicher Arbeit nicht entfernen. Aber ein Irrtum wird nur dann zum Fehler, wenn an der Stelle, an der er passiert, nichts geschieht.

• Urteilende Prüfung. sortiert fertige Produkte in gut und schlecht: schützt den Kunden, senkt aber die Fehlerquote nicht
• Informierende Prüfung. nutzt gefundene Fehler, um den Prozess zu korrigieren: statistische Kontrolle, Prüfung am nächsten Schritt, Selbstprüfung
• Prüfung an der Quelle. prüft die Bedingungen, aus denen Fehler entstehen, und handelt beim Irrtum, bevor er zum Fehler wird

Im Fernsehwerk von Matsushita in Moriguchi hatte die statistische Kontrolle 1963 eine Fehlerquote von 15 % auf 6,5 % gesenkt, dort blieb sie stehen. Drei Monate nach Beginn der Prüfung am nächsten Schritt lag sie bei 0,65 %. Um 1967 kam Shingo zur Prüfung an der Quelle. Sein Zero QC ergänzt: jedes Stück prüfen, keine Stichprobe, und sofort handeln.

Unsere Lesart

Ein Fehler, der am Ende gefunden wird, ist ein Bericht über gestern. Ein Irrtum, der an der Quelle erkannt wird, ist ein Fehler, den es nie gab.

Die drei Prüfarten und die Quoten aus Moriguchi sind Shingos Bericht (1986). Die Deutung stammt von der Redaktion.

Quelle: Shigeo Shingo, translated by Andrew P. Dillon, Productivity Press, 1986

Was die Forschung sagt

Wenn die Warnung überhört wird

Shingo stellt Vorrichtungen, die die Arbeit stoppen, über solche, die nur eine Lampe oder einen Summer auslösen: Eine Warnung wirkt nur, wenn jemand sie bemerkt. 2013 zählte die Joint Commission 98 alarmbezogene Ereignisse, die ihr von 2009 bis Mitte 2012 gemeldet wurden; 80 endeten tödlich.

Mitursachen in den 98 Ereignissen, Zahl der Ereignisse: Alarm unangemessen abgeschaltet 36, Alarmsystem fehlte oder unzureichend 30, Nicht überall hörbar 25, Falsche Alarmeinstellungen 21.

Die Meldung schätzt, dass 85 bis 99 % der Alarmsignale kein klinisches Eingreifen erfordern; eine Übersicht von 2013 beziffert Fehlalarme auf 72 bis 99 %. 2026 stellte das Institute for Safe Medication Practices Zwangsfunktionen an die Spitze, Warnungen und Checklisten in die Mitte und Appelle, „vorsichtiger zu sein“, zu den schwächsten.

Unsere Lesart

Ein Alarm, der den ganzen Tag ertönt, wird zu Lärm. Vor jedem neuen fragen: Ließe sich der Schritt stoppen?

Meldungen sind freiwillig und erfassen nur einen kleinen Teil der Ereignisse; ein Ereignis kann mehrere Ursachen haben. Die Zahlen zeigen Arten des Versagens, nicht die Häufigkeit.

Quellen: Shigeo Shingo, translated by Andrew P. Dillon, Productivity Press, 1986; The Joint Commission, 2013; Sue Sendelbach & Marjorie Funk, AACN Advanced Critical Care, 2013 (über PubMed abstract); Institute for Safe Medication Practices, ISMP Medication Safety Alert! Acute Care 31(1), 2026

Wie man es misst

Form, Anzahl, Reihenfolge

Shingo nennt drei Wege, auf denen eine Vorrichtung einen Fehler erkennt. Dann stoppt sie entweder die Arbeit, die stärkere Reaktion, oder warnt mit Licht oder Ton.

• Kontakt. prüft Form oder Maß: Das Teil passt in die Führung oder berührt den Sensor, oder eben nicht
• Festwert. prüft, ob ein Schritt so oft wie vorgegeben wiederholt wurde, etwa sechs Muttern an einem Teil
• Bewegungsschritt. prüft, ob die Standardbewegungen ausgeführt wurden, in ihrer Reihenfolge

Hypothetisches Beispiel, eine Laderampe für Hauslieferungen

• Festwert: Taschen gegen den Auftrag gescannt; der Wagen wird erst freigegeben, wenn die Zahl stimmt
• Test: einmal pro Schicht ein Wagen mit einer Tasche zu wenig: Hält die Sperre?

Eine Vorrichtung, die niemand testet, kann unbemerkt versagen. Der Fall ist erfunden.

Die drei Methoden und die sechs Muttern stammen von Shingo. Das Lean Enterprise Institute nennt die stoppende Art Abschaltvorrichtungen, die wirksamsten. Grouts Rat: auch die Fehlersicherung gegen Fehler sichern.

Quellen: Shigeo Shingo, translated by Andrew P. Dillon, Productivity Press, 1986; Lean Enterprise Institute, 2014; John Grout, Agency for Healthcare Research and Quality, 2007

Mehr im Essay: Wo ein Teil der Bestellung verloren geht

Werkzeug der Ausgabe

Die Poka-Yoke- Karte

Eine Karte für einen wiederkehrenden Fehler. Dort beginnen, wo der Irrtum passiert, nicht wo der Fehler gefunden wird, und fragen, was in der Arbeit das Versehen möglich macht, bevor man mehr Aufmerksamkeit verlangt. Incomplete Control zeigt, wo Aufträge unvollständig hinausgehen.

1. Der Irrtum was fehlt, vertauscht oder verkehrt herum gemacht wird; wie oft
2. Wo er entsteht der Schritt, in dem er passiert, nicht wo er gefunden wird
3. Prüfung heute urteilend, informierend oder an der Quelle
4. Methode Kontakt, Festwert oder Bewegungsschritt
5. Stoppen oder warnen wenn es nur warnt: wer reagiert, und wie schnell
6. Test und Verantwortung wie oft die Vorrichtung getestet wird, von wem, was passiert, wenn sie versagt

Eine Praxis, die die Redaktion vorschlägt, nach Shingo (1986) und Grout (2007).

Quellen: Shigeo Shingo, translated by Andrew P. Dillon, Productivity Press, 1986; John Grout, Agency for Healthcare Research and Quality, 2007

Tool öffnen: Vollständigkeits­kontrolle

Quellen und Methode

Jede Zahl hat eine Quelle.

Die Zahlen dieser Ausgabe stammen aus den folgenden Quellen. Das Jahr zeigt, wie aktuell jede ist.

• Shigeo Shingo, translated by Andrew P. Dillon, Productivity Press, “Zero Quality Control: Source Inspection and the Poka-yoke System”, 1986. https://www.routledge.com/Zero-Quality-Control-Source-Inspection-and-the-Poka-yoke-System/Shingo/p/book/9780915299072
• John Grout, Agency for Healthcare Research and Quality, “Mistake-Proofing the Design of Health Care Processes (AHRQ Publication No. 07-0020)”, 2007. https://www.govinfo.gov/content/pkg/GOVPUB-HE20_6500-PURL-gpo3107/pdf/GOVPUB-HE20_6500-PURL-gpo3107.pdf
• Lean Enterprise Institute, “Lean Lexicon: Poka-yoke”, 2014. https://www.lean.org/lexicon-terms/poka-yoke/
• The Joint Commission, “Sentinel Event Alert, Issue 50: Medical device alarm safety in hospitals”, 2013. https://digitalassets.jointcommission.org/api/public/content/f65e5c9df2b94000a99445e0a7877007
• Sue Sendelbach & Marjorie Funk, AACN Advanced Critical Care, “Alarm fatigue: a patient safety concern”, 2013 (über PubMed abstract). https://doi.org/10.1097/NCI.0b013e3182a903f9
• Institute for Safe Medication Practices, ISMP Medication Safety Alert! Acute Care 31(1), “Implement High-Leverage and Layered Risk-Reduction Strategies Using ISMP's Hierarchy of Effectiveness”, 2026. https://home.ecri.org/blogs/ismp-alerts-and-articles-library/implement-high-leverage-and-layered-risk-reduction-strategies-using-ismp-s-hierarchy-of-effectiveness

Redaktionelle Methode

Jede Zahl wurde auf Jahr, Herausgeber und genaue Bedeutung geprüft. Wo die Seite des Herausgebers nicht erreichbar war, wurde sie an unabhängigen Zusammenfassungen geprüft und mit „über“ markiert. Die Deutung der Redaktion ist als „Unsere Lesart“ markiert. Zahlen, die sich nicht bestätigen ließen, stehen nicht in der Ausgabe.